【管理办法】金寨县健康脱贫兜底“351”和“180”工程资金管理办法

为贯彻落实《 (略) 省人民政府关于 * 年实施 * 项民生工程的通知》（皖政〔 * 〕 * 号）、《 (略) 省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔 * 〕 * 号）和《 (略) 省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔 * 〕 * 号），建立基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底保障相互衔接的贫困人口综合医疗保障体系，有效解决“因病致贫、因病返贫”问题，根据《 * 安市健康脱贫兜底“ * ”和贫困患者慢性病费用补充医疗保障“ * ”工程实施办法》，结合本县实际，特制定本实施办法。

1. * 、保障对象

   保障 (略) 门确认的农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）。贫困人口中的慢性病患者，包括常见慢性病和特殊慢性病患者，具体病种按照《 (略) 省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》确定。

   * 、资金保障范围

   1、健康脱贫兜底“ * ”工程：贫困人口在省内医疗机 (略) 、特殊慢性病门诊及限额内门诊费用合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时， (略) 分的合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。

2、贫困患者慢性病费用补充医疗保障“ * ”工程：贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“ * 保障 * 兜底”综合医保补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销 * %（以下简称“ * ”补充医保）。剩余合规费用包括常见慢性病门诊限额内经基本医保报 (略) 分、超出限额外个人自付的合规医药费用，以及特殊慢 (略) 报销后自付合规医药费用。合规费用的界定按医保 (略) 。

* 、资金筹集

“ * ”健康脱贫工程由市县政府承担兜底保障责任，并设立健康脱贫医疗专项补助资金， (略) 中出现缺口的，由同级财政及时弥补。省财政根据各地贫困人口规模、就诊人次等因素给予补助。“ * ”补充医保由基本医保经办机构经办，纳入贫困人口综合医保“ * 站式”结算范围，实行省内就诊即时结报。依托于基本医保的“ * 站式”结算信息系统，实现“ * 保障 * 兜底 * 补充”同步精准核算结报，方便贫困患者看病就医。

* 、资金结算

1.贫困人口医药费用“ * 站式”结算。 (略) 时，联网定点医疗机构发生的合规医药费用通过综合医保“ * 站式”结算信息系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底、医疗补充保障资金。贫困人口只需交纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底、医疗补充保障资金由医疗机构垫付。贫困 (略) 定点医疗机构就诊合规医药费用，回参保地的医保管理经办机构通过“ * 站式”结算信息系统结算。个人只需承担自付费用，其他费用由医保管理经办机构垫付。

2.医疗机构垫付医保费用定期结算。医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后，连同汇款账号信息统 * 送达至各地医保管理经办机构。医保管理经办机构通知当地大病保险承办 (略) 门取回医疗机构以及本机构垫付款的相关票据。各部门应在 * 个工作日内完成审核，在完成审核后5个工作日内向医疗机构或医保管理经办机构支付垫付款。发票、出院小结、结算单等原始票据由各医保管理经办机构保存，大病保险承办 (略) 门以机构每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。

* 、保障措施

（ * ） (略) 门职责。 (略) 门负责贫困人口申报审核审批；卫生计生、 (略) (略) 门负 (略) 乡居民医保申报审核确认， (略) 门负责医疗救助和“ * ”兜底保障费用申报审核审批； (略) 门负责资金的筹集保障和监督检查。

（ * ）强化监督考核。建立健全绩效考评机制，加大对健康脱贫兜底保障工作的督促检查力度。健全责任追究机制，对挤占、挪用、套取资金等违 (略) 为的， (略) 理。加快推进健康脱贫资金智能审核和实时监控建设，利用信息化手段提高监管水平。

（ * ）健全控费机制。推进医保支付方式改革，推行临床路径管理与按病种付费；规范医 (略) 为及费用管理，因患者及 (略) 为导致过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担，健康脱贫医疗专项补助资金不予支付。