桑植县人民政府关于同意国网湖南省电力有限公司桑植县供电分公司“10.17”一般触电事故调查报告的批复

(略) (略) (略)

"10·17"一般触电事故调查报告

编制单位： (略) (略) (略)

"10·17"一般触电事故调查组

编制日期：**日

目录

一、事故性质认定

二、事故基本情况

三、事故应急处置及评估情况

四、事故原因分析

五、有关责任单位存在的主要问题

六、对有关责任人员和单位的处理建议

八、事故整改和防范措施

九、附件

(略) (略) (略) "10·17"一般触电事故调查报告

**日13时12分许， (略) (略) (略) （ (略) ）新街供电所对10KV新上线312线路＃062杆A相导线设备线夹更换作业后，在地面清理施工材料和设备过程中，1人突发疾病死亡，造成直接经济损失130万元。事件发生后，现场作业把关人新街供电所所长何芳向上河溪乡人民政府报告，请求乡政 (略) 医护人员赶赴现场急救。当天下午，桑植县上河溪乡人民政府向县应急局报告，称其境内刘家垭村发生一起触电事故。

根据桑植县上河溪乡人民政府的报告和《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条列》等法律法规，桑植县人民政府成立 (略) (略) (略) "10·17"一般触电事故调查组，由县政府办副主任罗选义担任事故调查组组长，县应急管理局党委书记向延吾、县应急管理局局长钟军、县发展和改革局局长钟晶晶任副组长，县应急管理局、县公安局、县纪委监委、县总工会、县科工局、上河溪乡人民政府等单位派员参加调查，邀请 (略) 参加。

调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人及单位的处理建议和整改措施。

一、事故性质认定

经调查认定，上河溪乡人民政府报告 (略) (略) (略) "10·17"一般触电事故并非触电事故，是一起从业人员在生产作业中因突发疾病导致死亡的非生产安全责任事故，也是一起信息误报、定性不准的突发意外事件。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1． (略) (略) (略)

(略) (略) (略) ，统一社会信用代码：*MA4L＊＊＊＊＊＊；公司类型： (略) （非责任人投资或控股的法人独资）；负责人：郭伟；成立日期：**日；营业场所： (略) 桑植县澧源镇高家坪社区周家组；经营范围：电力供应，变电工程，电力规划、设计，电力技术开发、研究，自动化控制及电力设备、器材生产、加工、修理、销售；承接电力业务扩充；仪器仪表修校；提供电力技术咨询；培训服务。餐饮服务。隶属关系： (略) (略) (略) 下属分公司。

公司原为县属国有企业， (略) 代管，2015年底上划直管。现下设综合管理部、党委党建部、财务资产部、安全监察部、配网管理部、客户服务中心、物资供应分中心等7个职能部室，瑞塔铺、汨湖、李坪、刘家坪、官地坪、洪家关、排岔口、新街、廖家村、五道水供电所等10个乡镇供电所，1个供电服务站（高家坪供电服务站） (略) （ (略) 、 (略) ）。公司现有员工415人，其中主业389人（女111人，男278人），供电服务员工26人。主业职工支援集体企业46人。离退休人员117人。一线站所共有235人（高家坪供服站49人，官地坪供电所16人，洪家关供电所24人，李坪供电所13人，廖家村供电所16人，刘家坪供电所23人，汨湖供电所17人，排岔口供电所21人，瑞塔铺供电所19人，五道水供电所16人，新街供电所21人）。

截止目前区域内现有110千伏变电站5座，主变7台，变电容量239兆伏安；线路6条，长度42.3公里。35千伏变电站9座，主变14台，变电容量109.1兆伏安；线路13条，长度269.9公里。桑植电网现通过两回110千伏立何线、胡立何线长距离供电。10千伏配网线路65条，长度2643公里；10千伏公用配变2348台，配变容量408.27兆伏安，供电用户18.38万户，户均容量2.22千伏安/户。2022年网内最大负荷11.6万千瓦。

2．湖南 (略) (略)

湖南 (略) 成立于2006年，总部在长沙，注册资金2000万元，系广州红海人力 (略) （简称红海人力集团） (略) ，在 (略) (略) ， (略) 服务网络全覆盖，服务规模5.5万人，系省内成立最早、发展规模大、实力强的人力资源服务企业之一。湖南 (略) (略) 成立于2014年11月，统一社会信用代码：*＊＊＊＊＊＊，负责人：秦芳梅，公 (略) 分公司（自然人投资或控股），经营场所： (略) 永定区永定办事处北正街居委会子午中路30号，经营范围：劳务派遣服务；职业中介活动；建筑劳务分包；第二类增值电信业务。一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；劳务服务（不含劳务派遣）；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；承接档案服务外包；商务代理代办服务；法律咨询（不含依法须律师事务所执业许可的业务）；企业管理；企业管理咨询；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）；咨询策划服务；项目策划与公关服务；会议及展览服务；国内货物运输代理；生产线管理服务；包装服务；装卸搬运；电力行业高效节能技术研发；电力设施器材制造；电力设施器材销售；发电技术服务；机械电气设备销售；工程管理服务；工业工程设计服务；机械零件、零部件加工；通用设备修理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；普通机械设备安装服务；销售代理；通讯设备销售；园林绿化工程施工；代驾服务；病人陪护服务；单位后勤管理服务；专业保洁、清洗、消毒服务；餐饮管理。

通过招投标，该公司于**日 (略) (略) (略) 确定为第一次工程及服务项目框架协议中标单位。**日，双方签订《 (略) 2022年自营模式零星劳务外包服务合同》，确定本次项目主要为从事电力设备设施检修、输配电线路作业、营销计量专业器具（表计、模块、终端）分拣、转运及分类收拣、物资装卸搬运、场地清理、砍青等工作劳务人员外包服务。合同还约定了双方权利义务和有关违约责任。

**日，该公司与朱方贵签订劳动合同， (略) 的劳务派遣人员，合同期为2年，即**日至**日。朱方贵的具体岗位为民工，工作内容为负责线路清理扫障，工作地址： (略) 新街供电所。合同还约定了劳动保护、劳动报酬、劳动纪律和规章制度、合同的变更解除终止续订事项。

3．桑植县上河溪乡

系事故发生属地乡镇，该乡下设"三中心一大队"（社会事务综合服务中心、农业综合服务中心、政务便民服务中心、综合执法大队），负责贯彻落实国家方针政策、 (略) 、市、县安排部署的工作任务。根据"三定"方案，"三中心"又分设党政办、社会综合治理和应急办等办、室、所具体负责开展工作。全乡安全生产和应急管理工作由乡应急办承担。

4．桑植县发展和改革局

系桑植县能源运行（含电力执法）主管部门、安全监管部门。**日，中共桑植县委机构编制委员会下发《关于县科技和工业信息化局部分职责调整的通知》（桑编发〔2022〕6号），明确将能源运行有关职责（含电力执法）划入县发展和改革局，由县发展和改革局资源节约和环境保护股（能源股）具体承接。**日，桑植县科技和工业信息化局与县发展和改革局完成职能划转交接。

（二）相关单位安全管理情况

与事故相关的生产工艺流程；员工教育培训，单位持证情况、安全管理机构设置、安全管理制度建立情况；事故防范措施和法规标准的贯彻执行等情况。

1． (略) (略) (略)

一是健全完善安全管理体制机制。公司成立了安全监察部，明确了11人从事安全生产管理，成立了安全督查中心并安排6人专门负责安全生产督查检查，明确了3人分别为综合专责、绩效专责、工器具专责。公司从上至下明确了安全生产管理职责，建立了责任清单，并实行了所有生产设备主人制等制度，做到了责任明确，职责清晰。公司党委书记、总经理亲自带队排查检查，严格落实本系统规定的安全履职监督工作；认真组织开展"一把手"讲安全课、安全警示日等活动，安全基础进一步夯实。二是强化管理。制定了生产经营"三十条"工作措施、作业风险管控工作规范等四项规范、2022年度强化安全管理穿透力"两类清单"、反违章实施方案等多项制度性文件，并制定了《2022年员工安全等级评价实施方案》，强化监督考核，确保各项管理制度落实到位。2022年来先后开展了春秋两季全面安全大检查，组织实施 (略) 安全生产"十五条"的全面强化安全责任落实45项措施专项行动，对本系统开展了潜在风险隐患排查整治专项行动，治理了大批事故隐患。三是强化技防控事故。扎实开展远程稽查和现场稽查相结合狠抓现场安全管控， (略) 考核的人身、电网、设备、网络信息事件。持续推进电子手环网络在线监控网改现场安全，强化安全生产专项整治，严厉打击违章，2022年来查处违章22起，处罚违章相关人员114人次，考核金额14.38万元。扎实开展安全生产专项整治三年行动计划"两下两上"和安全巡查回头看问题整改，消除设备线路隐患1433处，治理"两跨"隐患83处。严格落实保供电方案，圆满完成春节、高考、"两会"等30余次重大保电任务。

每次当班作业前，工作负责人会组织朱方贵等民工召开班前会，告知工作地点和工作内容、执行本次工作派工单应当注意的事项和必须采取的安全措施，然后由派工签发人签发派工单，工作负责人及执行工作的人员签名确认。

2．湖南 (略) (略)

一是明确目标，落实责任。公司成立了安委会和专职安全生产管理机构，对公司安全生产工作统一协调指挥，全员签订了安全生产责任书，实行了"一岗双责"和"安全生产一票否决"制度，将安全生产指标细化并层层分解到各个安全生产岗位，做到了职责明确、责任明确，形成安全生产高压态势，确保第一时间将上级安全生产指示精神传达到生产第一线并抓好落实。二是强化制度建设，细化基础管理。公司建立健全了安全生产管理制度，实现了从人管人向制度管人的转变。其中包括突发事件应急处理方案，成立工伤事故应急预案领导小组，制定灵活用工风险预防与控制体系，进一步完善人员管理制度。三是加强安全检查，切实落实隐患整改。公司制定了《安全生产工作计划》，定期开展安全检查，由分管领导带队对安全生产所辖领域开展安全检查，对发现的安全隐患逐一登记造册，明确专人跟踪落实整改。同时，督促劳务人员认真落实安全防护工作，遵守安全管理制度，加强安全防护意识，发现问题及时解决，坚决杜绝带"隐患"工作，进一步加强事故隐患治理。四是加强宣传教育培训，消除麻痹思想，增强防范意识。公司不定期开展安全生产宣传教育，定期召开安全会议，主要从学习安全生产法律法规、公司管理制度、上级文件精神，典型事故案例分析等方面对劳务人员等开展经常性的警示教育活动。五是做好自纠自查，建立工作台账。按照项目相关工作要求和计划安排，不定期开展风险隐患自查自纠，辨析、分析重大安全隐患，明确管控责任，做到责任到人，推动有效治理。根据实际情况制定可行性高、有效的整改措施，及时排除隐患。建立健全工作台账，记录特别防护期期间的工作开展情况。根据对现场进行全面的自查自纠工作总结，及时制定隐患清单并上报上级单位。及时对风险点、危险源进行动态复查、分析。六是编制了生产安全事故应急预案。

3．桑植县上河溪乡

一是严格落实安全生产"十五条"措施。明确乡党委和政府领导责任，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，完善安全生产责任体系。制定实施安全生产专项规划，健全安全投入保障制度。及时研究部署安全生产工作，严格落实属地监管责任，充分发挥安全生产委员会作用，实施安全生产责任目标管理，建立安全生产巡查制度，督促各部门和下级政府履职尽责。明确部门监管责任，按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责的原则，理清安全生产综合监管与行业监管的关系，明确乡直各单位安全生产和应急管理工作职责，并落实到部门工作职责规定中。二是严格落实企业主体责任。2022年以来，深入推进安全生产"打非治违"专项行动，开展烟花爆竹专项整治行动2次，对3家烟花爆竹零售店进行处罚。取缔非法生产经营单位1家。扎实开展"强执法，防事故"专项行动，2022年共下达现场检查记录36份、责令整改书12份，对36家企业进行了简易程序执法，处罚12家生产经营单位，给予警告12家。深化安全生产专项整治三年行动和重点行业领域潜在风险隐患排查整治专项行动，对21个重点行业领域开展了风险隐患排查整治。四是广泛开展安全生产宣传教育。突出预防"小火亡人"和一氧化碳中毒、道路交通、学生防溺水、森林防灭火、防范地质灾害，扎实开展安全知识"五进"，共签订安全承诺书500余份，张贴各类安全海报200余份，发放宣传单9000余份，举办培训班4期，设置安全生产和防灾减灾宣传牌120余块。

4．桑植县发展和改革局

8月份以来，该局在承担电力安全监管职能方面，履行了以以下职责：一是抓责任落实，开展风险隐患排查整治。进一步健全工作机制，制定《桑植县电力行业领域潜在安全风险隐患排查整治行动方案》并进行推进，排查整治电力安全隐患3处。二是强化领导责任，严格落实领导带队检查制定。局领导带队 (略) 、桑植县中心变电站、电力建设项目部安全生产、反恐处突等工作开展了检查，对3处问题进行了交办。三是抓安全管理，强化企业主体责任落实。对电力生产经营单位开展了安全生产大检查， (略) 共自查自纠风险隐患24处。四是抓重点整治，着力解决行业性隐患。针对垂钓、跨公路电力线路触电事故频发，该局 (略) 下发了《关于开展电力线路安全隐患专项整治和电力安全标志警示挂牌工作的通知》，在健全电力设施保护与电力安全隐患整治方面推进长效机制建设。五是抓宣传力度，提升行业安全宣传氛围。利用发放资料、张贴横幅、"村村响"广播等方式宣传电力相关法律法规、安全用电小常识，共发放宣传资料500多份，电力保护区张贴横幅150幅，广播宣传1000余次。

（三）事故发生经过

**日11时许， (略) 新街供电所所长何芳接到客户反映上河溪乡片区用电异常。随后，何芳便带领副所长黄礼、员工张世奎和外聘劳务人员朱方贵对新上线进行巡视，巡查中发现10KV新上线312线路#62杆A相导线设备线夹断裂故障。何芳便电 (略) 分管领导汪枫林，申请紧急停运进行故障处理。汪枫林电话答复予以批准。

在断开新上线312线路#062杆开关及将#017杆至终端之后线路转检修后，何芳开始组织张世奎、黄礼及外聘劳务人员朱方贵一起对故障进行处理，由何芳担任把关人，黄礼担任工作负责人，张世奎和朱方贵为工作班成员，其中，张世奎负责杆上作业，朱方贵负责地面配合。13时12分许，故障维修完毕，张世奎准备返回地面，朱方贵开始清理现场，此时，朱方贵突然倒地，现场人员立即对朱方贵进行检查，张世奎到达地面后发现朱方贵呼吸心跳停止，遂对其采取心肺复苏急救。

（四）事故现场情况

事故地点位于桑植县上河溪乡刘家垭村姜家垭组福凹，10KV新 (略) 耳洞坪变电站引出，经刘家垭村姜家垭组送往上河溪乡各用户。

"10·17"事故现场图

注：①箭头标注方向为10KV新上线312线路变电站至客户终端方向；②电杆杆号编排自耳洞坪变电站开始乡上河乡方向编排，在#017杆装设有后端断路器和闸刀。

事故具体位置位于刘家垭村姜家垭组福凹10KV新上线312线路#062杆下，地面为凹凸不平缓坡，坡面杂草覆盖，东北侧距离国道353线（省道305线）9米。现场勘验时，因急救朱方贵时，现场破坏，且朱方贵遗体运回其老家陈家河镇岩屋口村，未搜集到与朱方贵死因关联的物体、痕迹、状态，故仅对事故发生位置地点作勘验。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

表1 事故伤亡人员情况表

表2 事故经济损失情况（万元）

注：①根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）核定事故直接经济损失。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

朱方贵突然倒地后，何芳、黄礼、张世奎先是对朱方贵身边进行查看，在现场未发现致害物且确认无触电、物体打击风险隐患后，便对朱方贵进行检查，张世奎边呼叫边摸朱方贵脉搏、心跳，发现朱方贵呼吸心跳停止，遂对其采取心肺复苏急救。何 (略) 分管领导汪枫林打电话报告，但未打通，13时18分，何芳就给上河溪乡人大主席蒋文斌（分管重点工程、电力等工作）打电话报告，请求乡 (略) 急救人员前来现场救援，并同步拨打陈 (略) ，13时18分，现场人员覃彬豪（司机）拨打 (略) 120急救电话求助。13时22分，何芳拨通汪枫林的电话，将朱方贵在清理现场作业中倒地后心跳呼吸停止的事件进行了报告。

蒋文斌接到电话后，便联系分管副乡长谷瑶，上 (略) 接到上河溪乡副乡长谷瑶的电话通知后，安排吴昌、刘葵前往刘家垭急救，14时许赶到现场后，吴昌立即对朱方贵进行人工呼吸及胸外按压抢救，刘葵则对朱方贵进行测血压、脉搏并建立静脉通道，经抢救，朱方贵的呼吸、脉搏、血压仍为"0"，双侧瞳孔散大并固定，失去生命体征，判断为因突发疾病死亡。陈 (略) 医护人员到场后，仅对朱方贵作简单观察后离开。

14时10分， (略) 医护人员赶到后，立即对朱方贵行心电图检查，提示无意义波形，呈一条直线，诊断朱方贵心跳呼吸停止，宣布死亡。

在确认朱方贵死亡后，何芳便联系朱方贵妻子李金凤，告知朱方贵突然死亡并在处理相关后事。

事故发生， (略) 未给电力运行主管部门桑植县发展和改革局及应急管理部门报告。到当日下午16时许，上河溪乡政府将此事件报告给桑植县应急管理局，县应急管理局主要负责人一行便赶赴事发地点。

（二）事故现场应急处置情况

1．企业和现场人员自救互救情况

13时22分，正在桑植县桥自弯镇开展秋季安全大检查的汪枫林接到报告后，便带队赶往上河溪乡参加应急处置，16时30分许赶到事发地点，便组织处理朱方贵善后事宜。

2．政府及相关部门应急处置情况及相关单位人员通知救援队*情况

上河溪乡人大主席接到突发事件信息报告后，便安排重点办主任赵英与乡党政办、应急办等部门联系，同时联 (略) 的副乡长谷 (略) 医护人员赶赴现场急救。乡党政办知悉后将情况报告给乡党委书记向师帅、乡长王晨曦。随后，乡党委书记向师帅、乡长王晨曦带领相关人员赶赴现场，开展应急处置。

注：因医护人员确认朱方贵呼吸心跳停止，宣告其已经死亡，现场无救援需要，无需通知相关救援队*，且朱方贵不具备生还可能，本起事故在医生宣告朱方贵死亡后转入善后安置，应急救援过程结束。

3．医疗救治和善后情况

朱方贵倒地后，在开展工友自救的基础上，上 (略) 、陈 (略) 、 (略) (略) 先后赶赴现场急救，诊断为突发性心跳呼吸停止（详细原因待查），经检查无生还可能后宣告死亡。后经征求意见，家属放弃尸检和报警。下午17时许，朱方贵家属将其遗体运回陈家河镇岩屋口村处理后事。

朱方贵死亡后， (略) 将情况告知给劳务派遣单位湖南 (略) (略) ，协助处理朱方贵死亡赔偿和有关政策性伤亡待遇。与此同时，成 (略) 党委书记任组长的善后处置工作小组。**日，朱方贵妻子李金凤与湖南 (略) (略) 达成协议，在享受工亡待遇117万元的基础上，湖南 (略) (略) 另外援助13万元，共计赔偿130万元。10月19日，朱方贵被安葬在陈家河镇岩屋口村。该事件未引起不稳定因素。

4．事故应急处置评估

本起事件中，各方应急响应较为灵敏，基本符合预案启动程序，应急组织到位及时，现场救援程序遵循了"先人后物，先重后轻"的原则，但因事件突发，时间短、死亡快，救援未获成功。通过调查，本次应急救援显露出以下问题与不足：

一是应急物资储备不足，没有按照预案规定配备相应急救药品。

二是没有按照预案规定开展现场工作承载力分析，在事件预防工作方面存在缺陷与不足。

三是生产经营单位没有按照规定报告突发事件情况，导致现场破坏，对后期调查搜集证据、勘验现场造成影响。

四是用人单位各方编制的突发事件应急预案没有按照《生产安全事故应急预案管理办法》（国家应急管理部令第2号）和《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T 29639—2020）进行编制，安全风险辨识评估、应急资源调查等程序不到位，预案缺乏科学性、针对性、操作性、衔接性，且未依法修订、评审、备案。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

调查组通过对现场人员询问、现场勘验，并综合以下事实，认为本起事故不具备《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）规定的伤害分析要素，即无明显受伤部位、不能确定受伤性质、现场无相关起因物、无造成人员倒地的致害物、无外力伤害方式等要素，也无该标准载明的不安全状态、不安全行为，根据《企业职工伤亡事故调查处理分析规则》（GB6442-86），结合事后医疗机构诊断证明，本起事故的直接原因为朱方贵自身身体机能问题，导致疾病引起死亡，不属于生产安全事故直接原因范畴。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故发生，上 (略) 、 (略) 先后到事发现场施救，出具了死亡证明、出诊记录、诊断证明，证实朱方贵系因突发疾病死亡（见下图）。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘验、调 (略) (略) (略) 调度指挥中心资料分析，10KV新上线312线路#017杆至终端线路于**日12时38分申请转检修，令转冷备用，12时48分报已转，令转检修，12时54分已转，令开工；#062杆位于#017杆至终端线路之间，于当日11时37分转冷备用，令转/11时45分已转。据此判定，10KV新上线312线路#017杆至终端线路自**日12时54分开始已处于断电状态，线路无电，加之#062杆下无任何电力设施，可排除触电风险，触电事故概率为"0"。

（四）间接原因分析

因本起事故不具备生产安全事故直接原因各相关要素，故不对间接原因作单独分析阐述，将在归纳相关问题和整改防范措施中结合相关单位存在的问题合并阐述。

五、有关责任单位存在的主要问题

通过调查，发现相关单位存在的主要问题有：

（一）用人单位

1． (略) (略) (略)

一是主要负责人未依法履行安全生产工作职责，如加强安全生产标准化建设，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制等；二是未依法编制生产安全事故应急预案并组织演练；三是使用被派遣劳动者，没有将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；四是高压电工、低压电工、高处作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格后上岗；五是发生突发事件后，未按照规定报告；六是未落实"一会三卡"制度；七是在项目发包中对承包单位安全生产条件和相应资质把关不严。

注：①《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。②《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。③《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。④《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。⑤《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。⑥《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。⑦《 (略) 安全生产条例》第二十四条 矿山、金属冶炼、建筑施工和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位应当建立并实施安全生产班前会制度，在班前会上交接当班安全事项，由班组长或者交班人员向作业人员提示安全风险，讲解安全行为规范；对风险较大的岗位还应当制作岗位安全检查卡、安全作业卡、应急处置卡，告知岗位安全检查要点、安全作业流程、应急处置方法，并组织实施。

2．湖南 (略) (略)

一是主负责人履行安全生产工作职责不到位；二是特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格；三是未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训；四是未采取措施关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯；五是未依法编制生产安全事故应急预案。

注：①《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。②《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。③《中华人民共和国安全生产法》④《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。⑤《中华人民共和国安全生产法》：第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。

（二）有关监管部门

桑植县发展和改革局，全县能源运行安全主管部门。接管全县能源运行管理职责后，开展电力行业领域潜在风险隐患、安全生产专项整治三年行动集中攻坚、电力安全执法等方面缺乏力度，电力运行安全监管未实现全覆盖，存在盲区死角。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

因本起事故直接原因分析为从业人员疾病死亡，不作生产安全事故对相关人员进行处理，故不对相关人员提出处理建议。但对于事故调查组发现的生产经营单位违反安全生产法律法规的行为，建议将违法线索移交给相关主管部门调查处理。

七、事故主要教训

结合本起事故调查分析材料，总结出以下教训，供各单位在日常工作中予以借鉴：

（一）贯彻落实安全发展理念不牢。习近平总书记关于安全生产和应急管理工作的系列重要论述明确要求各级各部门认真践行"人民至上，生命至上"的理念，坚持"疫情要防住、经济要稳住、发展要安全"思维，始终将安全生产摆在重要位置来抓实、抓好、抓细。本起事故中，用人单位在对现场作业人员的应急物资配备、对人员身体健康的关注不足，落实以人为本的安全发展理念存在差距。

（二）安全生产教育培训不到位是最大的安全隐患。生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。诸多事故系因从业人员对安全操作规程、安全生产技术、应急处置措施不懂不会所造成，本起事故虽然不受生产经营单位对从业人员安全生产教育培训方面的间接原因影响，但调查发现生产经营单位在安全生产教育培训方面存在重大缺陷。

八、事故整改和防范措施

（一）湖南 (略) (略) 。要对标对表，认真反思自身存在的安全生产问题，严 (略) 安全生产"十五条"措施，全面落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对作业现场的监督管理力度，加强对从业人员的安全生产教育培训，确保从业人员持证上岗。要加大对从业人员身体健康的关注，严防类似事件的发生。

（二） (略) (略) (略) 。要拉条挂账，加强对供电安全和电力工程项目安全生产管理工作力度，严 (略) 安全生产"十五条"措施，全面落实企业安全生产主体责任，加强安全生产教育培训，加大隐患排查治理工作力度，及时消除事故隐患，确保安全生产，从根本上预防事故发生。在**日前，要按照《生产经营单位安全培训规定》对所有从业人员进行一次安全生产教育培训，对所有从事特种作业的人员组织开展专门的安全教育培训，确保从业人员培训合格上岗，确保所有特种作业人员持证上岗。要按照《生产安全事故应急预案管理办法》编制生产安全事故应急预案并组织演练。企业主要负责人要带头履责，确保法定职责履行到位。要对本单位潜在风险隐患开展全面排查，对查出的隐患明确责任，落实整改责任人、整改措施、整改资金和时限，确保系统性隐患得以根治，提升企业本职安全水平。

（三）桑植县发展和改革局。要加大电力运行安全监管队*建设，配齐安全监管人员，全面落实部门监管责任。切实加大潜在风险隐患排查整改工作，深入推进安全生产专项整治三年行动集中攻坚，强化安全监管执法，坚决杜绝监管行业领域不发生系统性安全隐患。

九、附件

附件1

(略) (略) (略) "10·17"

一般触电事故调查组成员名单

组 长：罗选义桑植县政府办副主任

副 组 长：向延吾桑植县应急管理局党委书记

钟 军桑植县应急管理局局长

钟晶晶桑植县发展和改革局局长

成员：王晓玲桑植县纪委监委派驻纪检组长

谭 林桑植 (略) 检察员

张道华桑植县公安局治安大队副大队长

卓尚茂桑植县科技和工业信息化局总工程师

沈刚斋桑植县上河溪乡党委委员、副乡长

刘远辉桑植县应急管理局党委委员、副局长

钟艳平桑植县应急管理局事故调查股股长

陶力敏桑植县应急管理局工作人员

罗 乐桑植县总工会工作人员

附件2

(略) (略) (略) "10·17"一般触电事故调查组成员签名表