桓仁蓝桥信息服务中心注销书面报告
编号：
经营性人力资源服务机构书面报告表
机构名称： 桓仁蓝桥信息服务中心
（公章）
法定代表人： 贾丽威
（负责人）
报告日期： **日
填表说明
1.本表可下载打印填写。如手工填写，请使用蓝黑或黑色墨水，以正楷字体填写，保持字迹清晰，避免涂改。
2.在提交纸质材料时，须法定代表人（负责人）本人签字，其他人员不可代为签署。
3.请认真选择文书材料送达方式，如选择邮寄方式，请确保预留的收件地址、收件人和电话准确无误，如因错误信息导致材料无法及时送达，申请单位自行承担因此产生的法律责任和后果。可在现场领取和邮寄中任选一项，一般不同时选择两项。
4.封页“报告日期”按照向行政机关提交报告之日填写。
5.封页“编号”由行政机关填写。
6.“机构名称” (略) 场监管部门登记注册的名称全称。
7.法定代表人（负责人）本人申请的，无须填写被委托人信息。
8.凡以数字标明的地方，一律使用阿拉伯数字。
机构名称 | 桓仁蓝桥信息服务中心 | 统一社会信用代码 | *MA0YU42D12 | |||||||||||||
报告事项 | □变更法定代表人（负责人） □变更名称 □变更住所 □延续经营活动 R终止经营活动 | |||||||||||||||
| 被委托人 姓名 | 被委托人手机号码 | 被委托人有效 身份证件号码 | ||||||||||||||
变更法定代表人（负责人） | ||||||||||||||||
工商变更登记日期 | 原法定代表人（负责人）姓名 | |||||||||||||||
| 现法定代表人 （负责人）姓名 | 性别 | 国籍 | ||||||||||||||
学历 | 职务职称 | |||||||||||||||
有效身份证件号码 | 手机号码 | |||||||||||||||
| 现法定代表人 （负责人） 工作经历 | ||||||||||||||||
变更名称 | ||||||||||||||||
工商变更登记日期 | ||||||||||||||||
原名称 | 现名称 | |||||||||||||||
变更住所 | ||||||||||||||||
工商变更登记日期 | ||||||||||||||||
原注册地址 | 现注册地址 | |||||||||||||||
经营场所情况 | □自有 ㎡ □租用 ㎡ 合计： ㎡ 使用期限： | |||||||||||||||
终止经营活动 | ||||||||||||||||
| 终止日期 本单位承诺：提交申请材料真实有效。谨此对真实性合法性承担责任。 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日 | **日 | |||||||||||||||
终止原因 | 身体原因 | |||||||||||||||
延续经营活动 | ||||||||||||||||
原许可证有效期 | ||||||||||||||||
补领许可证 | ||||||||||||||||
补领原因 | （ ）更换（ ）损毁（ ）遗失 | |||||||||||||||
情况说明 | ||||||||||||||||
申请材料清单（以下材料依据变更情况提供） | ||||||||||
序号 | 材料名称 | 是否提交 | 备注 | |||||||
1 | 营业执照 | |||||||||
2 | 人力资源服务许可证正副本或备案凭证 | 是 | 缺少副本 | |||||||
3 | 现法定代表人（负责人）身份证 | 是 | ||||||||
4 | 现营业场所、设施所有权或使用权证明和场所照片 | |||||||||
5 | 市场监督管理部门《准予注销登记通知书》 | 是 | ||||||||
选择文书送达方式 | ||||||||||
| R现场领取 ￡邮寄 收件人地址： 收件人姓名：贾丽威 收件人手机号码： | ||||||||||
| 本单位郑重承诺，本表所填内容和提交材料真实合法有效，并对材料实质内容的真实性、合法性负责，如有瞒报漏报、弄虚作假，自愿承担有关法律责任。 法定代表人（负责人）签字：贾丽威 （公章） 2023年 6 月 8 日 | ||||||||||
审批 部门 意见 | 受理人员意见： 签字：符君 2023年6月 8 日 | 审核人员意见： 签字：符君 2023年 6月 8日 | ||||||||
| 领导决定意见： 签字：孟广杰 （公章） 2023 年 6 月 8 日 | ||||||||||
许可编号 | * | 核发日期 | 2019 年 12 月 24 日 | |||||||
| 许可有效期 起止时间 | ** 日至2022 年12 月23 日 | |||||||||
| 现场 领取 | 领取人签字：贾丽威 取时间：2023 年6 月8 日 | |||||||||
| 邮寄 送达 | 单号： | 粘贴邮寄凭证 | ||||||||
承运商名称： | ||||||||||
委托日期： | ||||||||||
是否退件：是￡否￡ | ||||||||||
退件说明： | ||||||||||
备注 | ||||||||||
