广南坝美“12·1”一般生产经营性道路交通安全责任事故调查报告

**日6时53分许，广南县辖区内一辆号牌为云HT2575的大众牌小型轿车在遂宁-麻栗坡（遂麻线）K1430+110m路段发生一起道路交通事故，造成1人死亡、1辆机动车损坏，直接经济损失约110万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县人民政府于**日成立了由县人民政府分管副县长为组长，县公安局、县应急局主要负责同志为副组长，县应急局、县交通运输局、县公安局、县公安局交警大队、县总工会、州交通运输综合行政执法支队广南大队、广南公路分局等部门分管领导和工作人员任成员组成的“12·1”道路交通事故调查组。

调查组按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议及事故防范整改措施。

经事故调查组调查认定，广南县“12·1”道路交通事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生经过

**日，李X仙驾驶号牌为云HT25XX的大众牌小型出租轿车（载吴XX、鲍XX两名乘客）沿遂麻线由莲城镇方向驶往坝美镇方向，6时53分许，车辆行驶至遂宁-麻栗坡（遂麻线）1430公里110米路段时，车辆发生侧滑后侧翻至路沿下，造成车辆受损、吴XX经抢救无效死亡的道路交通事故。

（二）事故救援处置情况

**日7时00分，广南县公安局110指挥中心接到鲍XX报警称：“在广南县坝美镇打挂村路段有一辆出租车侧翻到路边，现场有人受伤，请出警”。指挥中心立即指令坝美派出所、坝美交警中队出警处置，同时指令医疗急救同步赶赴现场处置。

接警后，广南县公安局坝美派出所民警于7时15分许到达事故现场进行先期处置，迅速设置安全防护、划定警戒区域保护现场，组织人员开展现场救援。7时18分许， (略) 1辆救护车及3名急救人员到达现场开展抢救，发现1名乘客伤情严重，随即送往广 (略) 救治。7时40分许，广南县交警大队民警到达事故现场开展现场勘察、车辆施救等工作，现场勘查于10时40分许结束。期间，肇事 (略) 2名工作人员到现场配合开展善后处置等工作。11时50分许，撤出现场、全面恢复交通。

（三）应急处置评估

事故发生后，县政府领导高度重视，就事故救援、善后处置、事故调查等工作迅速作出部署。

事故调查组评估认为，此次事故应急响应迅速，现场处置得当，处置过程中未发生衍生事故，事故应急处置较好。现场勘察人员从到达现场至现场清理完毕期间，没有缺岗、离岗、脱岗。

（四）医疗救治和善后情况

事故中伤者吴XX经 (略) 全力救治，于事发当日10时许救治无效死亡。**日，吴XX家属领取李应仙支付的安埋费和部份死亡赔偿金共计28万元。12月9日，家属将吴学帅尸 (略) (略) 靖远县安葬，死者家属得到妥善安扶，社会秩序稳定，舆情平稳。

（五）事故车辆基本情况

云HT25XX号大众牌小型轿车，机动车所有人：广南县XXX (略) ，统一社会信用代码：*XXXX56315H，登记住址： (略) 广南县莲城镇北坛社区北宁路XX号，厂牌型号：大众牌/FV7160FBMBC，车辆识别代号：LFV2A5BSXJ462XXXX，发动机号：G978XX，使用性质：出租客运，核定载客：5人，实际载客：3人，总质量：1750kg，行驶证证芯编号：*，初次登记日期：**，检验有效期止：**，发证机关： (略) 文山州公安局交通警察支队，该车已于**日取得道路运输证（滇交运管广南字*XXXX），车辆技术登记：*级，有效期至2024年7月，在大地 (略) 投保强制保险，保单号：PDFA*0XXXX。该车自注册登记以来共有违法记录30条，均已处理。

经检验鉴定，（1）该车肇事前转向系的功能有效；（2）该车肇事前制动系的功能有效；（3）该车肇事前前照灯和转向灯装置的功能有效；（4）该车肇事前行驶系的功能有效；（5）未发现该车存在导致事故的突发性机械故障；（6）该车在视频图像显示** 06:52:13（秒）01帧至06:52:16（秒）10帧时段（肇事时段）的平均速度约为70km/h，高于事故路段限速40km/h，超过限定速度75%。( (略) 司鉴中心[2023]车鉴字065第0162号《司法鉴定意见书》)。

（六）驾驶人及乘车人情况

1．李X仙，女，汉族，云HT25XX号车驾驶人，身份证号码：*XXXX，家庭住址： (略) 广南县珠街镇XX村民委XX小组，准驾车型：C1，发证机关：文山州公安局交警支队车辆管理所，初次领证日期：**日，有效期止**日。该驾驶人驾驶证申领符合相关规定，驾驶证状态正常，道路运输从业资格证有效。经系统查询，自事故发生之日止前3年内共有违法行为9条，均已处理。经鉴定，排除驾驶人李X仙酒驾、毒驾行为。

检验鉴定情况：李X仙酒精测试结果为0mg/100ml，详见呼气测试结果单（机器号：*）。

2．吴XX，男，汉族，云HT25XX号小型轿车乘车人，身份号码：*XXXX，户籍地址： (略) 靖远县XX镇XX村XXXX号，在本次事故中死亡。

检验鉴定情况：吴学帅符合交通事故导致闭合性颅脑损伤死亡可能。 (略) 鉴[2023]128号《司法鉴定意见书》。

3．鲍XX，男，汉族，云HT25XX号小型轿车乘车人，身份号码：*XXXX，户籍地址： (略) 永兴县XX镇XX村。

（七）事故相关单位基本情况

广南县XXX (略) 。法定代表人：李X祥，统一社会信用代码：*XXXX，中华人民共和国道路运输经营许可证有效期为**日至**日。20 (略) 成立，公司注册资本：100万元；公司股东及出资信息为：李X祥出资60万元，袁XX出资40万元。公司经营范围： (略) 出租客运、汽车租赁、汽车美容、建材、农副产品（不含粮食）购销。公 (略) 巡游出租汽车80辆，有车辆动态监控平台。公司管理人员3人，兼职财务人员1人。

（八）事故现场情况

事故现场位于遂宁-麻栗坡（遂麻线）K1430+110m路段，道路呈南北走向，南至莲城镇方向，北至坝美镇方向，道路行政等级为国道，技术等级为二级，路面为潮湿沥青路面，莲城至坝美方向为向左转弯，弯道半径约94.6m，事故路段路面全宽820cm，现场道路中央划设有宽15cm的黄色单实线，两侧的车道边缘线（白色实线）宽15cm，中心线东侧车道宽395cm，西侧车道宽410cm，道路西侧为民宅，东侧为土坡。事故现场至莲城方向遂麻线K1433+100m处设有限速40km/h限速标志。

二、事故原因

（一）直接原因

李X仙驾驶机动车在雨天路面潮湿的情况下，行至遂麻线K1430+110m路段时以70km/h的速度超速行驶（限速40km/h，超过限速75%），致使车辆发生侧滑失控后侧翻致路沿下，是造成此次事故的直接原因。乘车人吴XX未系安全带，加重了事故的后果。

（二）间接原因

广南县XXX (略) 安全生产主体责任落实不到位。一是该公司的道路运输车辆动态监控平台车载终端设备自2021年5月安装后至2023年8月由于经常发生故障不能正常运行，驾驶员在行车过程中的违章行为平台不能及时触发预警提醒驾驶员。2023年8月与 (略) （文山 (略) ）签订了服务合同后，到11月份时才能基本正常使用，该公司未能提供11月份之前的车辆动态监控管理台账；动态监控管理人员未能做到全天候在车辆运行时值守监控且投入的 (略) 车辆全天运行进行实时监控的需求。二是公司管理人员配备不足。 (略) 安全管理员和车队长两人兼职，监控人员不能熟练掌握动态监控平台系统的操作和功能， (略) 将道路实际限速值录入车辆动态监控平台，导致李X仙的违规超速驾驶行为未能及时发现，也未能及时触发平台报警，提醒驾驶员减速行驶，公司对车辆在运营过程中存在监管漏洞。

三、事故相关单位和人员存在的问题及处理建议

（一）事故相关企业和人员存在的问题及处理建议

1．广南县XXX (略) 。该公司安全生产主体责任落实不到位，公司的道路运输车辆动态监控平台投入的流量费无法满足对车辆全天运行进行实时监控的需求；公司管理人员配备不足，动态监控管理人员未能做到全天候在车辆运行时值守监控，同时 (略) 将道路实际限速值录入车辆动态监控平台进行管理，导致事故车驾驶员的违规超速驾驶行为，未能触发平台提醒并及时纠正，公司对车辆在运营过程中存在监管漏洞，未能及时消除安全隐患，该公司对此次事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理……加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度……”和第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……”之规定，建议由广南县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对广南县XXX (略) 进行立案调查处理。

2．李X仙，女，汉族，身份证号：*XXXX，家庭住址： (略) 广南县珠街镇XX村民委XX小组。云HT25XX号车驾驶人，其无视交通安全法规，在雨天路面潮湿并载有2名乘客的情况下，依然以70km/h的速度超速行驶（事故路段限速40km/h，超过限定速度75%），且在乘客上车时未提示乘客系好安全带，致使车辆发生侧滑后失控侧翻致路沿下，造成1名未系安全带的乘客死亡，1车损坏，承担此次道路交通事故全部责任。涉嫌刑事犯罪，建议由广南县公安局立案调查处理。

3．李X东，男，汉族，身份证号：*XXXX，家庭住址： (略) 盘龙区XXXXH栋XXXXX号。广南县XXX (略) 总经理、主要负责人和安全生产第一责任人。未认真履行安全生产主要负责人职责，虽然制定了车辆动态监控管理制度，对公司的车辆动态监控管理平台在2021年5月份至2023年10月份之间长时间不能正常运行情况不及时解决；在更换了新 (略) 后，对动态监控系统经费投入不够，无法满足全天对车辆运行实时监控的需求；监控人员配备不足， (略) (略) 制定的动态监控人员职责， (略) 将道路实际限速值录入车辆动态监控平台，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。建议由广南县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对李X东进立案调查处理。

4．旷XX，女，汉族，身份证号：*XXXX，XX公司安全管理员兼车辆动态监控管理人员。对动态监控职管理人员的职责和动态监控平台操作不清楚、不熟悉， (略) 将道路实际限速值录入车辆动态监控平台，导致云HT25XX号车长时间超速行驶时未触发平台的自动报警；在明知车辆动态监控平台存在流量不够会导致不能保障监控系统全天候正常运行的情况。作为公司安全管理员未 (略) 主要负责人报告提出整改建议并及时消除。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”之规定。建议广南县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对旷XX进行立案调查处理。

（二）相关监管部门存在的问题及处理建议

1．广南县交通运输局。 (略) 运用动态监控手段加强对车辆和驾驶人的有效管控方面力度不够；对该公司管理人员配备不足导致不能确保车辆动态监控平台正常开展监控工作及监控人员未按规定履行岗位职责的问题未能及时发现并督促整改。上述情况建议广南县交通运输局向广南县人民政府作书面检查。

2．广南县公安局交警大队。在开展道路交通安全管理工作中，统筹协调不到位，日常勤务安排不够合理，对重点路段、重点时段的巡查管控力度不够。上述情况建议广南县公安局交警大队向广南县公安局作书面检查。

3．广南县公安局坝美派出所。一是辖区道路交通安全管理工作以路面交通违法行为查处的针对性不强，以完成“减量控大”工作违法查处任务为主，针对辖区交通情况调整防控重点不足；二是对辖区国道线防控效果不佳，特别是在遇阴雨等不利行车安全的情况下，未能及时调整勤务模式，加强对辖区国道线的巡逻防控力度。上述情况建议广南县公安局坝美派出所向广南县公安局作书面检查。

4．坝美镇人民政府。对道路交通安全管理工作安排部署多，但组织辖区派出所和交警中队等监管执法力量针对重点路段管控力度不够；落实道路交通安全管理预警机制，深入分析辖区道路交通安全形势不到位。上述情况建议坝美镇人民政府向广南县人民政府作书面检查。

四、事故防范和整改措施

广南县“12·1”事故是一起因驾驶员安全意识淡薄违法超速行驶行为导致的道路交通领域生产安全责任事故。特提出如下防范整改措施：

（一）进一步强化道路运输安全管理工作措施。全县各级各部门要严格落实安全生产“三个必须”要求，切实加强道路交通安全综合治理，道路交通安全管理部门要结合县情实际，科学合理安排执法力量，突出重点、消除监管盲区，提升预防道路交通事故水平，有效遏制类似事故的再次发生。相关乡镇要针对辖区内遂麻线、瑞清线、八新线等类似事故路段过往车辆多、车流量大、交通秩序混乱等突出问题进行专项整治，协调各方力量，增加路面见警率，加强路面管控，提升群众“见警察、见警车、见警灯”的密度和频率，最大程度保障路面通行安全。

（二）要对重点道路开展交通安全隐患排查治理。各相关部门要认真汲取广南县“12·1”道路交通事故教训，针对该起事故暴露出的问题，持续加强安全隐患排查和治理工作。各乡镇要有针对性的， (略) 道长下坡、急转弯、平交路口、穿村过寨、临崖路段存在的隐患，列入2024年度公路生命防护工程整治计划全面整改；相关部门要对公路两侧因建设项目施工影响道路交通安全的问题进行彻底排查整治，增加并优化道路交通安全警示标识，增设彩色振荡减速带，增加电子测速监控设施，严格限制行车速度，切实提高辖区道路通行安全保障能力。

（三）加强警示教育，全面强化源头治理。各乡镇各相关职能部门要从该事故中深刻吸取教训，及时开展行车安全的宣传教育活动；要与辖区内的客货运输企业签订交通安全责任书，督促企业落实安全生产主体责任；要针对各类 (略) 的安全隐患问题，进行专项督查、督办和约谈；同时，依法加大辖区各类交通违法行为的打击力度。

（四）进一步督促客货运输企业落实主体责任。各相关部门要组织对本地客（货）运输企业车辆动态监控平台的管理和使用情况进行全面检查，充分利用技术手段提高企业对营运车辆的管理效率，做到驾驶人有违法违规行为时能迅速预警提示并及时提醒处置，对车辆平台系统运行不符合要求的，要依法坚决责令企业停业整改。