为了推进养老机构责任保险工作，2011年底，北京市民政局组织专家团队，历时1年走访各级各类养老机构了解其风险状况和保障需求，搜集了浙江省、苏州市、上海市和武汉市等地开展养老机构责任保险的经验，并聘请保险顾问制定实施方案，同时市民政局、市财政局研究制定了《关于推行养老服务机构综合责任保险的意见》（京民福发〔2012〕347号）、《北京市民政局关于推行养老服务机构综合责任保险有关事项的通知》（京民福发〔2012〕424号）等文件，2012年11月正式在北京市推行养老机构综合责任保险项目。
北京市养老服务机构综合责任保险已在北京顺利推行九年，项目运行以来，保护了老年人的合法权益、减少了养老机构因服务风险而造成的经济损失和住养纠纷，在强化风险防范、培养保险意识、提升养老服务质量、参与社会治理等多方面取得了良好绩效。
2021年度投保机构约为1400个，其中：养老机构投保床位数约为5.58万张；居家养老床位约为6.47万张；家庭照护床位约为0.65万张；雇员约为2.37万人。本项目预计总保费为2014万元，其中财政预算保费补贴1563万元。拟通过公开招标的方式择优选择1家中标供应商承担该项目，保险期限为1年。具体数据以实际投保为准。

A部分 技术指标要求

一、养老服务机构综合责任保险保障项目内容

备注：如遇标准保单条款与上述明细及特别约定不一致的情况，以上述明细、附加条款及特别约定为准。

二、保险金额/赔偿限额

1．每个机构累计责任限额：人民币500万元。（机构责任险及雇主责任险共享限额）
2．每个机构每次事故责任险额：人民币万元（不低于100万元），其中法律费用人民币15万元。（机构责任险及雇主责任险共享限额）
3．每个机构每次事故第三者责任限额：人民币万元（不低于100万元）。（机构责任险及雇主责任险共享限额）
4．每次事故每人责任限额:
4.1养老服务机构综合责任保险
(1)意外死亡/身故（救助人员为丧葬费用）：人民币50万元
(2)意外伤残（非救助人员）：人民币50万元/×伤残程度对应比例
(3)意外医疗：人民币5万元，0免赔，100%赔付
(4)康复辅助器具费用：人民币1万元
(5)意外住院津贴（救助人员为住院/骨折护理费用）：人民币200元/天，最高赔偿180天
(6)骨折保险金（非救助人员）：人民币1万元
(7)施救费用：人民币万元（不低于0.2万元）
(8)财产损失（仅限为老服务机构为居家老人提供上门服务情形）：每次事故赔偿限额2万元，单件物品赔偿限额0.5万元，每次事故免赔额300元。
（9）经被保险人及保险人承保机构协商同意赔付的项目，每次事故赔偿限额1万元，累计事故赔偿限额10万元。
4.2雇主责任保险
(1)每人伤残、死亡赔偿限额：人民币55万元。其中，误工费用：①赔偿公式为：出险前三个月平均月工资/30×实际暂时丧失工作能力天数，最长赔付天数为365天。②在评定伤残等级后，误工费用赔偿责任终止
(2)每人医疗费用赔偿限额：人民币3万元，0免赔，100%赔付
5.伞式责任累计及每次事故赔偿限额人民币2000万元。伞式责任额主要用于发生群死群伤事故，原保单限额无法覆盖情况，其中每人赔偿限额参照上述内容执行。伞式责任中300万元可用于服务对象及雇员单一案件索赔金额超保单限额的、社会影响较大的非群死群伤事故案件的赔偿，赔偿限额依据养老机构实际损失金额确定。伞式责任视争议裁定小组意见决定是否启用。伞式责任保费根据协议年度内每年赔付率等情况协商后另行确定。

三、保险条款及特别约定

（一）主条款

养老服务机构责任保险条款

总则
第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条凡经国家有关部门批准设立的，取得合法资格的养老服务等各类收养性机构，均可作为本保险合同的被保险人。
保险责任
第三条在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人在保险单载明的区域范围内从事养老服务活动时，因过失导致意外事故，造成服务对象遭受人身损害，由受害人或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。
第四条在保险期间或保险单载明的追溯期内，在保险单载明的区域范围内,发生下列情形导致服务对象遭受人身损害，由受害人或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，尽管被保险人已经履行了相应义务，行为并无不当，但法院或仲裁机构仍判决或裁决被保险人需对受伤害服务对象给予经济补偿时，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿：（一）火灾、爆炸、煤气中毒所造成的意外事故；
（二）高空物体坠落所造成的意外事故；
（三）非被保险人原因突发停电、停水造成的意外事故。
本保险合同所称追溯期是指自本保险合同保险期间开始向前追溯约定的时间期间，投保人连续向同一保险人投保，追溯期可以连续计算，除另有约定外，最长不得超过三年。追溯期的起始日不应超过首张保险单的保险期间起始日。追溯期由保险合同双方约定，并在保险单中载明。
第五条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。
责任免除
第六条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）投保人、被保险人及其代表的故意、重大过失或犯罪行为；
（二）战争、敌对行为、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；
（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；
（四）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；
（五）行政行为或司法行为；
（六）自然灾害；
（七）被保险人及其工作人员殴打、侮辱或虐待服务对象的行为；
（八）进入被保险人机构时服务对象及其送养人未如实告知情况，被保险人事先不知情的。
第七条 有下列情形之一的，保险人不负责赔偿：
（一）被保险人知道或应该知道其服务设施不安全，仍继续使用的；
（二）被保险人与服务对象及其送养人未签订服务合同的；
（三）服务对象或其送养人不遵守养老服务机构的规章制度，不履行与被保险人签署的服务合同的义务的；
（四）被保险人超出其服务范围提供服务的；
（五）服务对象突发疾病，被保险人采取的救护措施并无不当的；
（六）因服务对象违背其身体特质的自主行为而发生意外事故的；
（七）服务对象已达到不能自理状态，服务对象及其送养人拒绝转院或拒绝被保险人协助转院，仍坚持留在被保险人经营服务场所范围内发生意外的；
（八）服务对象自然死亡、因病死亡或自伤、自杀，被保险人及其工作人员没有过错的。
第八条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）被保险人或其雇员的人身伤亡及其所有或管理的财产的损失；
（二）服务对象的任何财产损失；
（三）被保险人依法应承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由被保险人承担的法律责任不在此限；
（四）罚款、罚金及惩罚性赔偿；
（五）精神损害赔偿；
（六）被保险人的任何间接损失；
（七）本保险单中载明的免赔额及按本保险单载明的免赔率计算的免赔额；
责任限额与免赔额（率）
第九条责任限额包括每次事故责任限额、每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、每次事故法律费用责任限额及累计责任限额。各项限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明
第十条每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险单中载明。
同时约定了免赔额和免赔率的，免赔金额以免赔额和按照免赔率计算的金额二者高者为准。
保险期间
第十一条除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十二条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十三条保险事故发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十四条保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。
投保人、被保险人义务
第十五条投保人应履行如实告知义务，如实回答保险人就养老服务机构床位数、服务对象等有关情况以及被保险人的其他有关情况提出的询问，并如实填写投保单。
第十六条如未约定分期交付保险费的，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十七条 被保险人应严格遵守国家有关部门制定的有关养老服务机构相关法律、规定，建筑设施符合老年人《建筑设计规范》，提供服务的质量标准符合国家要求，关心、爱护服务对象。
第十八条被保险人应对各类生活、建筑设施进行维护、保养、修缮，使其符合国家消防安全和卫生防疫标准，并应加强安全管理和教育，采取合理的预防措施，尽力避免或减少责任事故的发生。
第十九条服务对象进入被保险人机构之前，被保险人应对服务对象及相关第三方进行充分的安全教育和说明；服务对象入院期间，被保险人应最大限度地履行生活照料和医疗护理义务，保证全天24小时值班；被保险人应定期对服务对象和工作人员进行安全知识教育和培训，最大限度地防范意外事故的发生。
第二十条在保险期间内，如被保险人执业许可证被吊销、机构合并、床位数量或服务对象数量增加等其他重要事项变更，足以影响保险人决定是否继续承保或是否增加保险费，投保人、被保险人应及时书面通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除保险合同。
被保险人床位数量或服务对象数量变动幅度在原床位数量或原服务对象数量的3%（含3%）以内的，应在自变动之日起五日内通知保险人并办理批改手续，但可以不增减保险费。如变动幅度超过上述比例的，保险人将出具批单增减保险费。
第二十一条保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。投保人、被保险人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。
第二十二条被保险人收到服务对象或其代理人的损害赔偿请求或得知可能产生损害赔偿时，应及时以书面形式通知保险人，并就损害赔偿请求与保险人进行协商。
第二十三条发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，被保险人应行使或者保留向该责任方请求赔偿的权利。
在保险人向有关责任方行使代位请求赔偿权利时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。 保险人向有关责任
第二十四条被保险人向保险人请求赔偿时，应提交以下单证：
（一）保险单正本；
（二）索赔申请；
（三）执业许可证；
（四）资质证书；
（五）损失清单；
（六）事故证明；
（七）保险人认可的医疗机构、司法鉴定机构出具的伤残等级鉴定、死亡证明；
（八）二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据、诊断证明及病历；
（九）有关的法律文书（裁定书、裁决书、判决书、调解书等）；
（十）投保人、被保险人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
赔偿处理
第二十五条保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：
（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的服务对象或其代理人协商并经保险人确认；
（二）仲裁机构裁决；
（三）人民法院判决；
（四）保险人认可的其它方式。
第二十六条发生保险责任范围内的事故，保险人依照保险人认可的机构出具的伤残程度或死亡证明，在本保险合同所附伤亡赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内据实赔偿。
第二十七条发生保险责任范围内的事故，保险人按照国家工伤保险待遇规定的标准，在扣除每次事故每人医疗费用免赔额后，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿下列医疗费用：
（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；
（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；
（三）就（转）诊交通费、急救车费；
（四）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。
除紧急抢救外，受伤工作人员均应在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构就诊。
第二十八条对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故责任限额内计算赔偿；对于每次事故法律费用，保险人在每次事故法律费用责任限额内计算赔偿；在保险期间内，保险人对多次事故损失及法律费用的累计赔偿金额不超过累计责任限额。
争议处理和法律适用
第二十九条合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：
（一）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁；
（二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向有管辖权的人民法院起诉。
第三十条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。
其他事项
第三十一条保险责任开始前，投保人要求解除保险合同的，应当向保险人支付相当于保险费5%的退保手续费，保险人应当退还剩余部分保险费。
保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，自通知保险人之日起，保险合同解除，保险人按照保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费，并退还剩余部分保险费。
第三十二条本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定为准。本保险合同未尽事宜，以法律规定为准。

雇主责任保险条款

总则
第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条凡依法设立的企事业单位、国家机关、社会团体及其他组织，有雇工的个体工商户，均可作为本保险合同的被保险人。
保险责任
第三条在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：
（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；
（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；
（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；
（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；
（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；
（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；
（七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；
（八）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；
（九）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。
责任免除
第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为；
（二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；
（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；
（四）行政行为或司法行为；
（五）地震及其次生灾害；
（六）雇员犯罪、自杀自残、斗殴，或因受酒精、毒品、药品影响造成自身人身伤亡的；
（七）雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限；
（八）雇员无有效驾驶证驾驶机动车辆或无有效资格证书而使用各种专用机械、特种设备、特种车辆或类似设备装置，造成自身人身伤亡的。
第六条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）罚款、罚金及惩罚性赔款；
（二）精神损害赔偿；
（三）超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用；
（四）工伤保险已经支付的医疗费用；
（五）雇员在中华人民共和国境外（包括港、澳、台地区）发生的人身伤亡；
（六）被保险人对其承包商的雇员的赔偿责任；
（七）保险单载明的免赔额。
责任限额与免赔额
第七条除另有约定外，责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额、每次事故责任限额及累计责任限额。
各项责任限额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。
第八条每次事故每人医疗费用免赔额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。
保险期间
第九条除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十一条保险人依本保险条款第十五条取得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任。
第十二条保险事故发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十三条保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。
对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。
第十四条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十五条投保人应履行如实告知义务，如实回答保险人就被保险人的有关情况提出的询问，并如实填写投保单。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，但应当退还保险费。
第十六条如未约定分期交付保险费的，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十七条被保险人应严格遵守国家有关消防、安全、生产操作、劳动保护等方面的规定，加强安全管理，采取合理的预防措施，尽力避免或减少雇员伤害事故的发生。
保险人可以对被保险人遵守前款约定的情况进行检查，向投保人、被保险人提出消除不安全因素和隐患的书面建议，投保人、被保险人应该认真付诸实施。
投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。
第十八条在保险期间内，如保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。
被保险人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。
第十九条发生可能引起本保险项下索赔的损害事故，被保险人应该：
（一）尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失，否则，对因此扩大的损失，保险人不承担赔偿责任；
（二）及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；
（三）保护事故现场，允许并且协助保险人进行事故调查；对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。
第二十条被保险人收到受伤害雇员或其代理人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对该雇员或其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。
第二十一条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。
对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。
第二十二条被保险人请求赔偿时，应向保险人提交下列索赔文件：
（一）保险单正本；
（二）索赔申请书；
（三）能够确认被保险人与受伤害雇员存在劳动关系的人事、薪资证明；
（四）公安等有关主管部门出具的事故证明；
（五）该雇员就医治疗的诊疗证明、病历（原件）及医疗费用原始单据；该雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构出具的伤残程度证明；该雇员死亡的，由公安机关或医疗机构出具的死亡证明；宣告死亡的，由人民法院出具的宣告死亡判决；
（六）被保险人与该雇员或其代理人签订的赔偿协议书或和解书，经判决或仲裁的，应提供判决文书或仲裁裁决文书；
（七）投保人、被保险人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。
第二十三条发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，被保险人应行使或保留向该责任方请求赔偿的权利。
保险事故发生后，保险人未履行赔偿义务之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿责任。
保险人向被保险人赔偿保险金后，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，该行为无效。
在保险人向有关责任方行使代位请求赔偿权利时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。
由于被保险人的故意或者重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的赔偿金额。
赔偿处理
第二十四条保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：
（一）被保险人和受伤害雇员或其代理人协商并经保险人确认；
（二）仲裁机构裁决；
（三）人民法院判决；
（四）保险人认可的其他方式。
第二十五条除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。
第二十六条在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：
（一）雇员死亡的，保险人按照保险单载明的每人伤亡责任限额赔偿；
（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；
（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人／天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；
（四）被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：
1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；
2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；
3.就（转）诊交通费、急救车费；
4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。
除紧急抢救外，雇员均应在二级以上（含）或保险人认可的医疗机构就诊。
第二十七条在保险期间内，发生一次或多次保险事故时，保险人按照以下方式处理：
（一）保险人针对每名雇员赔偿的伤亡赔偿金、误工费用之和不超过每人伤亡责任限额；针对每名雇员赔偿的医疗费用不超过每人医疗费用责任限额；
（二）对应由被保险人支付的法律费用的累计赔偿金额不超过法律费用责任限额；
（三）发生一次保险事故造成一名及以上雇员伤害的，保险人针对雇员伤亡赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的赔偿金额之和不超过每次事故责任限额；
（四）保险人对多次保险事故的累计赔偿金额不超过累计责任限额。
第二十八条保险人按照被保险人提供的雇员名单承担赔偿责任。
被保险人对名单以外的雇员承担的赔偿责任，保险人不负责赔偿。
第二十九条被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理
第三十条合同争议解决方式由当事人在保险合同中约定的下列两种方式中选择一种：
（一）因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁；
（二）因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向有管辖权的人民法院起诉。
第三十一条本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。
其他事项
第三十二条保险责任开始前，投保人要求解除保险合同的，应当向保险人支付相当于保险费5%的退保手续费，保险人应当退还剩余部分保险费；保险人要求解除保险合同的，不得向投保人收取手续费并应退还已收取的保险费。
保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，自通知保险人之日起，保险合同解除，保险人按照保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费，并退还剩余部分保险费；保险人也可提前十五日向投保人发出解约通知书解除保险合同，并按保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费，并退还剩余部分保险费。
第三十三条本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定为准。本保险合同未尽事宜，以法律规定为准。
释义
第三十四条本保险合同涉及下列术语时，适用下列释义：
【雇员】指与被保险人存在劳动关系、事实劳动关系的年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。
【依法】指依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。
【无有效驾驶证驾驶】指下列情形之一：
（一）无驾驶证，驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销期间；
（二）驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的车辆；
（三）持审验不合格的驾驶证驾驶。
【职业病】指符合国家现行的职业病分类和目录的疾病。
【保险人认可的伤残鉴定机构】指司法鉴定机构以及国家卫生部医院等级分类中的二级以上（含）的医疗机构。

附录1：短期费率表

注：保险期间不足一个月的部分按一个月计收。

（二）附加条款

1．预付赔款条款
发生保险责任范围内的事故，经被保险人书面申请并提供理赔所需的有关证明和资料，保险人按照保险合同的约定，可以预付已确定赔偿金额的50%，上述预付赔款将在最终理算的赔偿金额中扣除。
2．错误和遗漏条款
经保险人同意，投保人、被保险人非因故意而错误、遗漏向保险人申报保险标的危险程度增加或其他保险标的变更事项，被保险人在本保险合同项下的权益不受影响。但投保人、被保险人一旦发现其错误、遗漏应立即向保险人申报上述事项，保险标的的危险程度显著增加的，投保人应补交相应保险费，否则保险人不承担与错误、遗漏相关损失的赔偿责任。
3．不受控制条款
本保险单项下的赔偿责任不因投保人或被保险人无法控制或非由于其过失而导致违反本保险保证条款，此保单的保障不受影响。
4．放弃代位追偿权条款
发生保险责任范围内的事故，保险人同意放弃对下列各方可能的代位追偿权利：
（一）被保险人的关联或联营公司；
（二）被保险人的子公司或控股公司；
（三）被保险人的董事、合伙人；
（四）被保险人的雇员；
但上述各方故意造成保险事故的，保险人保留其代位追偿权利。
5. 附加服务对象走失责任保险条款
在保险期间或保险单载明的追溯期内，因被保险人及其雇员或被保险人委托的第三方（包括专业机构人员、加盟商或志愿者等）因疏忽或过失导致服务对象走失，经利害关系人向人民法院申请其宣告死亡的，由利害关系人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本附加险合同约定负责赔偿。
发生保险事故后，为找寻走失的服务对象而由被保险人支出的公告费、印刷费等经保险人认可的必要且合理的费用（以下简称“走失找寻费用”），保险人按照本附加险合同约定也负责赔偿。
6. 附加紧急救援费用条款
在保险期间内，因发生保险事故导致服务对象人身损害的，被保险人及其雇员或由被保险人委托的第三方（包括专业机构人员、加盟商或志愿者等）为防止或减少服务对象的人身损害，在服务对象被送至医院前所支付的紧急运输费用、紧急抢救费用等必要且合理的费用（以下简称“紧急救援费用”），保险人按照本附加险合同约定负责赔偿。
7. 附加居家养老服务责任条款
在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人所雇佣的服务人员或由被保险人委托的第三方（包括专业机构人员、加盟商或志愿者等）提供居家养老服务过程中，因疏忽或过失造成服务对象或其他第三者人身伤亡的，由受害人或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本附加险合同的约定负责赔偿。
8．服务对象财产损失附加条款（仅限为老服务机构为居家老人提供上门服务情形，每次事故赔偿限额2万元，单件物品赔偿限额5000元，每次事故免赔额300元）
发生保险责任范围内的事故，造成第三者的直接财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本附加险合同的约定负责赔偿。
下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）被保险人及其工作人员所有或管理的财产损失；
（二）艺术品、动植物、金银玉器、珠宝首饰、古玩字画、邮票货币、稀有金属、有价证券、文件账册、技术资料、电脑数据资料等无法鉴定价值的财产损失；
（三）间接损失；
（四）本保险单中载明的免赔额。
除另有约定外，本附加险责任限额包括每次事故每人财产损失责任限额、每次事故财产损失责任限额，由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。
每次事故财产损失免赔额由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险单中载明。
发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：
（一）对于第三者的直接财产损失，保险人扣除每次事故财产损失免赔额后，按照损失发生时该损毁财产的市场价格，在每次事故每人财产损失责任限额、每次事故财产损失责任限额内赔偿；
（二）在保险期间内，保险人对主险及附加险的累计赔偿金额不超过主险累计责任限额。
9．附加职业病责任保险条款
在保险期间内，被保险人的雇员首次被诊断、鉴定为职业病，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本附加险合同约定负责赔偿。
雇员因接触、使用石棉、石棉制品或含有石棉成分的物质造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。
10．雇主责任险附加残疾赔偿比例调整保险条款（B）
经保险合同双方同意，原保险合同中约定的残疾赔偿比例表调整如下：

11． 运动或娱乐活动条款
兹经双方同意，鉴于投保人已支付了附加保险费，本保险扩展承保被保险员工参加由被保险人组织的福利性活动及体育运动期间发生意外事故导致人身伤亡时依法应由被保险人承担的经济赔偿责任。

（三）特别约定

1．人身意外伤害责任扩展特别约定
（1）在保险期限内，因在养老服务机构责任范围内，发生意外事故遭受人身伤害或身故的，由受害人或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。
（2）在保险期限内，因在养老服务机构责任范围内，发生意外事故遭受人身伤害事故导致产生医疗费用的，保险人向被保险人赔偿该服务对象的医疗费用及人身意外伤害住院津贴。
（3）本保险项目所述养老机构服务对象的伤害依照《人体损伤致残程度分级》为鉴定标准，伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为 100%至10%每增加一级给付比例递减10%。第三方机构出具的鉴定报告中若涉及赔付比例，仍以本协议中的伤亡赔偿比例表为计算赔款的基础。
（4）保险期限内，因在养老服务机构责任范围内，发生意外事故遭受人身伤害事故导致身体骨折的，保险人按本骨折类别与骨折程度对应的给付比例向被保险人支付骨折保险金，比例表见附件3《骨折类别及骨折程度表（对应补偿金额）》。
（5）因残疾需要配备康复辅助器具情况的费用按照国家普及型器具的标准计算，没有国产普及型器具确实需要使用进口器具的，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中：残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。同一辅助功能仅限赔偿一例用具。医保范围内的康复辅助器具凭单据在责任限额内100%赔付，无需进行伤残鉴定。
2．第三者责任特别约定
本保险单扩展在养老服务机构经营区域范围内及员工外出提供居家、社区养老服务过程中，因意外事故造成除养老服务机构工作人员、服务对象、保险公司工作人员以外的第三者人身损害的，依法应由养老服务机构承担的全部或部分直接经济赔偿责任，保险人按照约定负责赔偿。每次事故每人责任限额按照保险合同约定执行。
3．服务对象护理等级变更特别约定
将保险基本条款第七条第七款所述“服务对象已达到不能自理状态，服务对象及其送养人拒绝转院或拒绝被保险人协助转院，仍坚持留在被保险人经营服务场所范围内发生意外的”变更为“因服务对象身体健康状况发生变化，养老服务机构要求服务对象及其送养人必须提高服务对象的护理级别时，服务对象及其送养人仍坚持原级别护理而发生意外的”。
4．医疗机构变更特别约定
将保险基本条款第二十四条、第二十七条中“二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构”变更为“所有社保定点医疗机构”。
5．保全服务特别约定
（1）将保险基本条款第二十条中所述的 “被保险人床位数量或服务对象数量变动幅度在原床位数量或原服务对象数量的3%（含3%）以内的，应在自变动之日起五日内通知保险人并办理批改手续，但可以不增减保险费。”变更为“被保险人床位实际使用床位数及家庭投保床位数变化幅度不超过投保床位的10%（含10%），无需办理批改手续，不增减保费”；但被保险人的实际使用床位数及家庭投保床位数变化幅度超过投保床位数正10%时，及时办理保全手续。
（2） 养老服务机构的实际使用床位数及家庭投保床位数变化幅度超过投保时床位使用率的正10%（不含）时，需及时办理保全手续，保险责任在保全申报次日零时起生效；保费按照月计算，不足一月按一月计算，自付部分保全保费在一个保险期间结束后一个月内完成结算，财政资助部分保全保费随下一年度一并缴纳。
（3）新开业的养老服务机构，以实际使用床位数及实际居家社区养老服务量为投保基数。保费按照月计算，不足一月按一月计算，养老服务机构自付部分在收到保费缴费通知后15个工作日内汇至保险公司保费账户。民政局资助部分随下年度保费一并缴纳。
（4）保险期间内停业的养老服务机构，自停业之日起退保，保险生效期间保费按月计算，不足一月按一月计算，养老服务机构自付的保费退至养老机构，财政补贴的保费由保险公司年底清算后，转到下年度保费结算。
6．其他特别约定
（1）本保险单基本条款 “第三条 在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人在保险单载明的区域范围内从事养老服务活动时，因过失导致意外事故，造成服务对象遭受人身损害，由受害人或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”变更为“第三条 在保险期间或保险合同载明的追溯期内，服务对象因在下列情形内发生意外事故导致人身损害的，由受害人或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，被保险人依法应承担赔偿责任的，保险人按照被保险人负全部责任在本保险合同的约定责任限额范围内进行赔偿（不考虑比例赔偿）。
①在保险单中列明的区域范围内；
②由被保险人组织活动过程中，活动包括但不限于组织旅游、参加节庆活动、陪护就医、外出等。
（2）将保险基本条款第七条“（三）服务对象或其送养人不遵守养老服务机构的规章制度，不履行与被保险人签署的服务合同的义务的；”变更为“（三）送养人不履行与被保险人签署的服务合同的义务的；”。
（3）兹经双方同意，经由民政部门批准并取得执业许可证或在民政局登记备案的养老服务机构视为满足保险基本条款第十七条、第十八条之条件。
（4）本保险单基本条款“第二十六条发生保险责任范围内的事故，保险人依照保险人认可的机构出具的伤残程度或死亡证明，在本保险合同所附伤亡赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内据实赔偿。”变更为“第二十六条 发生保险责任范围内的事故导致其服务对象死亡、伤残的，依照保险人认可的机构出具的伤残程度或死亡证明，保险人以保险协议中伤亡赔偿比例表乘以每人伤残责任限额的数额内按照实际发生额给予赔偿。”
（5）本保险单基本条款“第二十七条发生保险责任范围内的事故，保险人按照国家工伤保险待遇规定的标准，在扣除每次事故每人医疗费用免赔额后，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿下列医疗费用：” 变更为“第二十七条 发生保险责任范围内的事故，被保险人对其服务对象应承担的必要合理的医疗费用，保险人在扣除每次事故每人医疗费用免赔额后，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿：”。
（6）删除本保险单基本条款责任免除中的以下责任：第七条中的“（一）被保险人知道或应该知道其服务设施不安全，仍继续使用的；（四）被保险人超出其服务范围提供服务的；（七）因服务对象违背其身体特质的自主行为而发生意外事故的；”；第八条中的“（三）被保险人依法应承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由被保险人承担的法律责任不在此限。”
7．服务内容特别约定
保障被保险人及其员工或由被保险人委托的第三方（包括专业机构人员、加盟商或志愿者等）在提供下述服务时所发生的保险责任范围内的事故：短期、长期照料服务，助餐服务，助洁服务，助浴服务，助医服务，呼叫服务，健康指导，文化娱乐，心理慰藉、精神关怀服务、教育培训服务、志愿服务、信息管理服务及拓展服务项目等。提供服务的场所包括但不限于机构、居家、社区为老服务机构或组织所在地、服务对象家中以及陪同外出地等。
8．服务对象往返途中特别约定
保障服务对象按照常规路线往返为老服务机构途中发生的保险责任范围内的事故。
9.护理责任特别约定
明确由于护理责任导致的事故，包括但不限于：压疮、呛食、噎食、插管引起的各种感染或其他并发症等，属于保险赔偿范围。
10.家庭照护服务范围特别约定（仅适用于投保家庭照护床位服务情形）
被保险人及其员工或由被保险人委托的第三方（包括专业机构人员或志愿者等）服务范围扩展至与被保险人签约的家庭养老床位所在地址，服务内容除特别约定“7.服务内容特别约定”外还包含机构养老中老人所能接受的各项养老服务。
11．京津冀区域养老服务协同发展特别约定
为推动京津冀区域养老服务协同发展，北京市、天津市、河北省行政区全域及内蒙古自治区赤峰市、乌兰察布市两个地级市区域的收住北京户籍老年人的养老服务机构，保险人对机构内床位自付20%部分保费进行减免，实收158.4元/床/年，由市财政统一拨款。
12.扩展《工伤保险条例》终止或者解除劳动合同时，对一次性伤残就业补助金给予赔付。
13．雇员转院就医食宿交通费：责任限额每人每次RMB1,000。
14．雇员停工留薪期间的生活护理：责任限额每人每次RMB1,000。
15．兹经双方同意，当雇员发生保险责任事故时，保险约定赔付不作为工伤保险的补充，根据保险事故责任认定单独赔付。
16．自动承保新增雇员特别约定：被保险人每季度办理一次保全手续，若人员增减幅度在10%范围内，保费不做调整，本季度内因新增员工未保全导致不在投保名单中的情况，以实际在职员工为准，不影响正常理赔。
17. 医疗机构变更特别约定
将保险基本条款第二十六条（三）、（四）中“雇员均应在二级以上（含）或保险人认可的医疗机构”变更为“所有社保定点医疗机构”。
18.无差异赔付特别约定
在本保单理赔过程中，对农业户口与非农业户口的老人及雇员实行无差异赔付，统一按照城镇居民人均可支配收入标准进行核算。
19.垫付费用特别约定
本保单约定“保险事故发生后，养老机构为伤者垫付的施救费、医疗费等合理必要的费用，养老机构向保险人提交相关票据（包括但不限于救护车票据、医疗发票、诊断证明、费用明细清单等材料）以及机构财务支出凭证（凭证上需列明钱款用途加盖机构公章），保险人可直接依据所提交材料进行审核赔付。上述垫付费用可无需体现在最终机构与伤者、伤者家属、受益人的赔偿协议上”。
20．若赔案发生需要，适时启用伞式责任限额。

（四）附件

附件一：雇员伤亡评定赔偿比例表

注：以《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB／T16180—2006) 为标准。

附件二：服务对象伤亡评定赔偿标准

最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部　于2016年4月18日颁布《人体损伤致残程度分级》

《人体损伤致残程度分级》
二零一六年四月十八日

1　范围
本标准规定了人体损伤致残程度分级的原则、方法、内容和等级划分。
本标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。
2　规范性引用文件
下列文件对本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本标准；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。
最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布 人体损伤程度鉴定标准
GB/T 16180-2014 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级
GB/T 31147 人身损害护理依赖程度评定
3　术语和定义
3.1　损伤
各种因素造成的人体组织器官结构破坏和/或功能障碍。
3.2　残疾
人体组织器官结构破坏或者功能障碍，以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者丧失。
4　总则
4.1　鉴定原则
应以损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失和/或功能障碍程度，科学分析损伤与残疾之间的因果关系，实事求是地进行鉴定。
受伤人员符合两处以上致残程度等级者，鉴定意见中应该分别写明各处的致残程度等级。
4.2　鉴定时机
应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定。
4.3　伤病关系处理
当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。
除损伤“没有作用”以外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系；判定损伤“没有作用”的，不应进行致残程度鉴定。
4.4　致残等级划分
本标准将人体损伤致残程度划分为10个等级，从一级（人体致残率100%）到十级（人体致残率10%），每级致残率相差10%。致残程度等级划分依据见附录A。
4.5　判断依据
依据人体组织器官结构破坏、功能障碍及其对医疗、护理的依赖程度，适当考虑由于残疾引起的社会交往和心理因素影响，综合判定致残程度等级。
5　致残程度分级
5.1　一级
5.1.1　颅脑、脊髓及周围神经损伤
1) 持续性植物生存状态；
2) 精神障碍或者极重度智能减退，日常生活完全不能自理；
3) 四肢瘫（肌力3级以下）或者三肢瘫（肌力2级以下）；
4) 截瘫（肌力2级以下）伴重度排便功能障碍与重度排尿功能障碍。
5.1.2　颈部及胸部损伤
1) 心功能不全，心功能Ⅳ级；
2) 严重器质性心律失常，心功能Ⅲ级；
3) 心脏移植术后，心功能Ⅲ级；
4) 心肺联合移植术后；
5) 肺移植术后呼吸困难（极重度）。
5.1.3　腹部损伤
1) 原位肝移植术后肝衰竭晚期；
2) 双肾切除术后或者孤肾切除术后，需透析治疗维持生命；肾移植术后肾衰竭。
5.1.4　脊柱、骨盆及四肢损伤
1) 三肢缺失（上肢肘关节以上，下肢膝关节以上）；
2) 二肢缺失（上肢肘关节以上，下肢膝关节以上），第三肢各大关节功能丧失均达75%；
3) 二肢缺失（上肢肘关节以上，下肢膝关节以上），第三肢任二大关节均强直固定或者功能丧失均达90%。
5.2　二级
5.2.1　颅脑、脊髓及周围神经损伤
1) 精神障碍或者重度智能减退，日常生活随时需有人帮助；
2) 三肢瘫（肌力3级以下)；
3) 偏瘫（肌力2级以下）；
4) 截瘫（肌力2级以下）；
5) 非肢体瘫运动障碍（重度）。
5.2.2　头面部损伤
1) 容貌毁损（重度）；
2) 上颌骨或者下颌骨完全缺损；
3) 双眼球缺失或者萎缩；
4) 双眼盲目5级；
5) 双侧眼睑严重畸形（或者眼睑重度下垂，遮盖全部瞳孔），伴双眼盲目3级以上。
5.2.3　颈部及胸部损伤
1) 呼吸困难（极重度）；
2) 心脏移植术后；
3) 肺移植术后。
5.2.4　腹部损伤
1) 肝衰竭晚期；
2) 肾衰竭；
3) 小肠大部分切除术后，消化吸收功能丧失，完全依赖肠外营养。
5.2.5　脊柱、骨盆及四肢损伤
1) 双上肢肘关节以上缺失，或者一上肢肘关节以上缺失伴一下肢膝关节以上缺失；
2) 一肢缺失（上肢肘关节以上，下肢膝关节以上），其余任二肢体各有二大关节功能丧失均达75%；
3) 双上肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%。
5.2.6　体表及其他损伤
1) 皮肤瘢痕形成达体表面积90％；
2) 重型再生障碍性贫血。
5.3　 三级
5.3.1　颅脑、脊髓及周围神经损伤
1) 精神障碍或者重度智能减退，不能完全独立生活，需经常有人监护；
2) 完全感觉性失语或者混合性失语；
3) 截瘫（肌力3级以下）伴排便或者排尿功能障碍；
4) 双手全肌瘫（肌力2级以下），伴双腕关节功能丧失均达75%；
5) 重度排便功能障碍伴重度排尿功能障碍。
5.3.2　头面部损伤
1) 一眼球缺失、萎缩或者盲目5级，另一眼盲目3级；
2) 双眼盲目4级；
3) 双眼视野接近完全缺损，视野有效值≤4％（直径≤5°）；
4) 吞咽功能障碍，完全依赖胃管进食。
5.3.3　颈部及胸部损伤
1) 食管闭锁或者切除术后，摄食依赖胃造口或者空肠造口；
2) 心功能不全，心功能Ⅲ级。
5.3.4　腹部损伤
1) 全胰缺失；
2) 一侧肾切除术后，另一侧肾功能重度下降；
3) 小肠大部分切除术后，消化吸收功能严重障碍，大部分依赖肠外营养。
5.3.5　盆部及会阴部损伤
1) 未成年人双侧卵巢缺失或者萎缩，完全丧失功能；
2) 未成年人双侧睾丸缺失或者萎缩，完全丧失功能；
3) 阴茎接近完全缺失（残留长度≤1.0cm）。
5.3.6　脊柱、骨盆及四肢损伤
1) 二肢缺失（上肢腕关节以上，下肢膝关节以上）；
2) 一肢缺失(上肢腕关节以上，下肢膝关节以上)，另一肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%；
3) 双上肢各大关节功能丧失均达75%；双下肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%；一上肢与一下肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%。
5.4　四级
5.4.1　颅脑、脊髓及周围神经损伤
1) 精神障碍或者中度智能减退，日常生活能力严重受限，间或需要帮助；
2) 外伤性癫痫（重度）；
3) 偏瘫（肌力3级以下）；
4) 截瘫（肌力3级以下）；
5) 阴茎器质性勃起障碍（重度）。
5.4.2　头面部损伤
1) 符合容貌毁损（重度）标准之三项者；
2) 上颌骨或者下颌骨缺损达1/2；
3) 一眼球缺失、萎缩或者盲目5级，另一眼重度视力损害；
4) 双眼盲目3级；
5) 双眼视野极度缺损，视野有效值≤8％（直径≤10°）；
6) 双耳听力障碍≥91dB HL。
5.4.3　颈部及胸部损伤
1) 严重器质性心律失常，心功能Ⅱ级；
2) 一侧全肺切除术后；
3) 呼吸困难（重度）。
5.4.4　腹部损伤
1) 肝切除2/3以上；
2) 肝衰竭中期；
3) 胰腺大部分切除，胰岛素依赖；
4) 肾功能重度下降；
5) 双侧肾上腺缺失；
6) 永久性回肠造口。
5.4.5　盆部及会阴部损伤
1) 膀胱完全缺失或者切除术后，行永久性输尿管腹壁造瘘或者肠代膀胱并永久性造口。
5.4.6　脊柱、骨盆及四肢损伤
1) 一上肢腕关节以上缺失伴一下肢踝关节以上缺失，或者双下肢踝关节以上缺失；
2) 双下肢各大关节功能丧失均达75%；一上肢与一下肢各大关节功能丧失均达75%；
3) 手功能丧失分值达150分。
5.4.7　体表及其他损伤
1) 皮肤瘢痕形成达体表面积70％；
2) 放射性皮肤癌。
5.5　五级
5.5.1　颅脑、脊髓及周围神经损伤
1) 精神障碍或者中度智能减退，日常生活能力明显受限，需要指导；
2) 完全运动性失语；
3) 完全性失用、失写、失读或者失认等；
4) 双侧完全性面瘫；
5) 四肢瘫（肌力4级以下）；
6) 单肢瘫（肌力2级以下）；
7) 非肢体瘫运动障碍（中度）；
8) 双手大部分肌瘫（肌力2级以下）；
9) 双足全肌瘫（肌力2级以下）；
10)排便伴排尿功能障碍，其中一项达重度。
5.5.2　头面部损伤
1) 符合容貌毁损（重度）标准之二项者；
2) 一眼球缺失、萎缩或者盲目5级，另一眼中度视力损害；
3) 双眼重度视力损害；
4) 双眼视野重度缺损，视野有效值≤16％（直径≤20°）；
5) 一侧眼睑严重畸形（或者眼睑重度下垂，遮盖全部瞳孔），伴另一眼盲目3级以上；
6) 双耳听力障碍≥81dB HL；
7) 一耳听力障碍≥91dB HL，另一耳听力障碍≥61dB HL；
8) 舌根大部分缺损；
9) 咽或者咽后区损伤遗留吞咽功能障碍，只能吞咽流质食物。
5.5.3　颈部及胸部损伤
1) 未成年人甲状腺损伤致功能减退，药物依赖；
2) 甲状旁腺功能损害（重度）；
3) 食管狭窄，仅能进流质食物；
4) 食管损伤，肠代食管术后。
5.5.4　腹部损伤
1) 胰头合并十二指肠切除术后；
2) 一侧肾切除术后，另一侧肾功能中度下降；
3) 肾移植术后，肾功能基本正常；
4) 肾上腺皮质功能明显减退；
5) 全胃切除术后；
6) 小肠部分切除术后，消化吸收功能障碍，部分依赖肠外营养；
7) 全结肠缺失。
5.5.5　盆部及会阴部损伤
1) 永久性输尿管腹壁造口；
2) 尿瘘难以修复；
3) 直肠阴道瘘难以修复；
4) 阴道严重狭窄（仅可容纳一中指）；
5) 双侧睾丸缺失或者完全萎缩，丧失生殖功能；
6) 阴茎大部分缺失（残留长度≤3.0cm）。
5.5.6　脊柱、骨盆及四肢损伤
1) 一上肢肘关节以上缺失；
2) 一肢缺失（上肢腕关节以上，下肢膝关节以上），另一肢各大关节功能丧失均达50%或者其余肢体任二大关节功能丧失均达75%；
3) 手功能丧失分值≥120分。
5.6　六级
5.6.1　颅脑、脊髓及周围神经损伤
1) 精神障碍或者中度智能减退，日常生活能力部分受限，但能部分代偿，部分日常生活需要帮助；
2) 外伤性癫痫（中度）；
3) 尿崩症（重度）；
4) 一侧完全性面瘫；
5) 三肢瘫（肌力4级以下）；
6) 截瘫（肌力4级以下）伴排便或者排尿功能障碍；
7) 双手部分肌瘫（肌力3级以下）；
8) 一手全肌瘫（肌力2级以下），伴相应腕关节功能丧失75%以上；
9) 双足全肌瘫（肌力3级以下）；
10)阴茎器质性勃起障碍（中度）。
5.6.2　头面部损伤
1) 符合容貌毁损（中度）标准之四项者；
2) 面部中心区条状瘢痕形成（宽度达0.3cm），累计长度达20.0cm；
3) 面部片状细小瘢痕形成或者色素显著异常，累计达面部面积的80％；
4) 双侧眼睑严重畸形；
5) 一眼球缺失、萎缩或者盲目5级，另一眼视力≤0.5；
6) 一眼重度视力损害，另一眼中度视力损害；
7) 双眼视野中度缺损，视野有效值≤48％（直径≤60°）；
8) 双侧前庭平衡功能丧失，睁眼行走困难，不能并足站立；
9) 唇缺损或者畸形，累计相当于上唇2/3以上。
5.6.3　颈部及胸部损伤
1) 双侧喉返神经损伤，影响功能；
2) 一侧胸廓成形术后，切除6根以上肋骨；
3) 女性双侧乳房完全缺失；
4) 心脏瓣膜置换术后，心功能不全；
5) 心功能不全，心功能Ⅱ级；
6) 器质性心律失常安装永久性起搏器后；
7) 严重器质性心律失常；
8) 两肺叶切除术后。
5.6.4　腹部损伤
1) 肝切除1/2以上；
2) 肝衰竭早期；
3) 胰腺部分切除术后伴功能障碍，需药物治疗；
4) 肾功能中度下降；
5) 小肠部分切除术后，影响消化吸收功能，完全依赖肠内营养。
5.6.5　盆部及会阴部损伤
1) 双侧卵巢缺失或者萎缩，完全丧失功能；
2) 未成年人双侧卵巢萎缩，部分丧失功能；
3) 未成年人双侧睾丸萎缩，部分丧失功能；
4) 会阴部瘢痕挛缩伴阴道狭窄；
5) 睾丸或者附睾损伤，生殖功能重度损害；
6) 双侧输精管损伤难以修复；
7) 阴茎严重畸形，不能实施性交行为。
5.6.6　脊柱、骨盆及四肢损伤
1) 脊柱骨折后遗留30°以上侧弯或者后凸畸形；
2) 一肢缺失（上肢腕关节以上，下肢膝关节以上）；
3) 双足跖跗关节以上缺失；
4) 手或者足功能丧失分值≥90分。
5.6.7　体表及其他损伤
1) 皮肤瘢痕形成达体表面积50％；
2) 非重型再生障碍性贫血。
5.7　七级
5.7.1　颅脑、脊髓及周围神经损伤
1) 精神障碍或者轻度智能减退，日常生活有关的活动能力极重度受限；
2) 不完全感觉性失语；
3) 双侧大部分面瘫；
4) 偏瘫（肌力4级以下）；
5) 截瘫（肌力4级以下）；
6) 单肢瘫（肌力3级以下）；
7) 一手大部分肌瘫（肌力2级以下）；
8) 一足全肌瘫（肌力2级以下）；
9) 重度排便功能障碍或者重度排尿功能障碍。
5.7.2　头面部损伤
1) 面部中心区条状瘢痕形成（宽度达0.3cm），累计长度达15.0cm；
2) 面部片状细小瘢痕形成或者色素显著异常，累计达面部面积的50％；
3) 双侧眼睑重度下垂，遮盖全部瞳孔；
4) 一眼球缺失或者萎缩；
5) 双眼中度视力损害；
6) 一眼盲目3级，另一眼视力≤0.5；
7) 双眼偏盲；
8) 一侧眼睑严重畸形（或者眼睑重度下垂，遮盖全部瞳孔）合并该眼盲目3级以上；
9) 一耳听力障碍≥81dB HL，另一耳听力障碍≥61dB HL；
10)咽或者咽后区损伤遗留吞咽功能障碍，只能吞咽半流质食物；
11)上颌骨或者下颌骨缺损达1/4；
12)上颌骨或者下颌骨部分缺损伴牙齿缺失14枚以上；
13)颌面部软组织缺损，伴发涎漏。
5.7.3　颈部及胸部损伤
1) 甲状腺功能损害（重度）；
2) 甲状旁腺功能损害（中度）；
3) 食管狭窄，仅能进半流质食物；食管重建术后并发反流性食管炎；
4) 颏颈粘连（中度）；
5) 女性双侧乳房大部分缺失或者严重畸形；
6) 未成年或者育龄女性双侧乳头完全缺失；
7) 胸廓畸形，胸式呼吸受限；
8) 一肺叶切除，并肺段或者肺组织楔形切除术后。
5.7.4　腹部损伤
1) 肝切除1/3以上；
2) 一侧肾切除术后；
3) 胆道损伤胆肠吻合术后，反复发作逆行性胆道感染；
4) 未成年人脾切除术后；
5) 小肠部分（包括回盲部）切除术后；
6) 永久性结肠造口；
7) 肠瘘长期不愈（1年以上）。
5.7.5　盆部及会阴部损伤
1) 永久性膀胱造口；
2) 膀胱部分切除术后合并轻度排尿功能障碍；
3) 原位肠代膀胱术后；
4) 子宫大部分切除术后；
5) 睾丸损伤，血睾酮降低，需药物替代治疗；
6) 未成年人一侧睾丸缺失或者严重萎缩；
7) 阴茎畸形，难以实施性交行为；
8) 尿道狭窄（重度）或者成形术后；
9) 肛管或者直肠损伤，排便功能重度障碍或者肛门失禁（重度）；
10)会阴部瘢痕挛缩致肛门闭锁，结肠造口术后。
5.7.6　脊柱、骨盆及四肢损伤
1) 双下肢长度相差8.0cm以上；
2) 一下肢踝关节以上缺失；
3) 四肢任一大关节（踝关节除外）强直固定于非功能位；
4) 四肢任二大关节（踝关节除外）功能丧失均达75%；
5) 一手除拇指外，余四指完全缺失；
6) 双足足弓结构完全破坏；
7) 手或者足功能丧失分值≥60分。
5.8　八级
5.8.1　颅脑、脊髓及周围神经损伤
1) 精神障碍或者轻度智能减退，日常生活有关的活动能力重度受限；
2) 不完全运动性失语；不完全性失用、失写、失读或者失认；
3) 尿崩症（中度）；
4) 一侧大部分面瘫，遗留眼睑闭合不全和口角歪斜；
5) 单肢瘫（肌力4级以下）；
6) 非肢体瘫运动障碍（轻度）；
7) 一手大部分肌瘫（肌力3级以下）；
8) 一足全肌瘫（肌力3级以下）；
9) 阴茎器质性勃起障碍（轻度）。
5.8.2　头面部损伤
1) 容貌毁损（中度）；
2) 符合容貌毁损（重度）标准之一项者；
3) 头皮完全缺损，难以修复；
4) 面部条状瘢痕形成，累计长度达30.0cm；面部中心区条状瘢痕形成（宽度达0.2cm），累计长度达15.0cm；
5) 面部块状增生性瘢痕形成，累计面积达15.0cm2；面部中心区块状增生性瘢痕形成，单块面积达7.0cm2或者多块累计面积达9.0cm2；
6) 面部片状细小瘢痕形成或者色素异常，累计面积达100.0cm2；
7) 一眼盲目4级；
8) 一眼视野接近完全缺损，视野有效值≤4%（直径≤5°）；
9) 双眼外伤性青光眼，经手术治疗；
10)一侧眼睑严重畸形（或者眼睑重度下垂，遮盖全部瞳孔）合并该眼重度视力损害；
11)一耳听力障碍≥91dB HL；
12)双耳听力障碍≥61dB HL；
13)双侧鼻翼大部分缺损，或者鼻尖大部分缺损合并一侧鼻翼大部分缺损；
14)舌体缺损达舌系带；
15)唇缺损或者畸形，累计相当于上唇1/2以上；
16)脑脊液漏经手术治疗后持续不愈；
17)张口受限Ⅲ度；
18)发声功能或者构音功能障碍（重度）；
19)咽成形术后咽下运动异常。
5.8.3　颈部及胸部损伤
1)甲状腺功能损害（中度）；
2)颈总动脉或者颈内动脉严重狭窄支架置入或者血管移植术后；
3)食管部分切除术后，并后遗胸腔胃；
4)女性一侧乳房完全缺失；女性双侧乳房缺失或者毁损，累计范围相当于一侧乳房3/4以上；
5)女性双侧乳头完全缺失；
6)肋骨骨折12根以上并后遗6处畸形愈合；
7)心脏或者大血管修补术后；
8)一肺叶切除术后；
9)胸廓成形术后，影响呼吸功能；
10)呼吸困难（中度）。
5.8.4　腹部损伤
1)腹壁缺损≥腹壁的1/4；
2)成年人脾切除术后；
3)胰腺部分切除术后；
4)胃大部分切除术后；
5)肠部分切除术后，影响消化吸收功能；
6)胆道损伤，胆肠吻合术后；
7)损伤致肾性高血压；
8)肾功能轻度下降；
9)一侧肾上腺缺失；
10)肾上腺皮质功能轻度减退。
5.8.5　盆部及会阴部损伤
1)输尿管损伤行代替术或者改道术后；
2)膀胱大部分切除术后；
3)一侧输卵管和卵巢缺失；
4)阴道狭窄；
5)一侧睾丸缺失；
6)睾丸或者附睾损伤，生殖功能轻度损害；
7)阴茎冠状沟以上缺失；
8)阴茎皮肤瘢痕形成，严重影响性交行为。
5.8.6　脊柱、骨盆及四肢损伤
1)二椎体压缩性骨折（压缩程度均达1/3）；
2)三个以上椎体骨折，经手术治疗后；
3)女性骨盆骨折致骨产道变形，不能自然分娩；
4)股骨头缺血性坏死，难以行关节假体置换术；
5)四肢长骨开放性骨折并发慢性骨髓炎、大块死骨形成，长期不愈（1年以上）；
6)双上肢长度相差8.0cm以上；
7)双下肢长度相差6.0cm以上；
8)四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失75%以上；
9)一踝关节强直固定于非功能位；
10)一肢体各大关节功能丧失均达50%；
11)一手拇指缺失达近节指骨1/2以上并相应掌指关节强直固定；
12)一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构部分破坏；
13)手或者足功能丧失分值≥40分。
5.8.7　体表及其他损伤
1)皮肤瘢痕形成达体表面积30％。
5.9　九级
5.9.1　颅脑、脊髓及周围神经损伤
1) 精神障碍或者轻度智能减退，日常生活有关的活动能力中度受限；
2) 外伤性癫痫（轻度）；
3) 脑叶部分切除术后；
4) 一侧部分面瘫，遗留眼睑闭合不全或者口角歪斜；
5) 一手部分肌瘫（肌力3级以下）；
6) 一足大部分肌瘫（肌力3级以下）；
7) 四肢重要神经损伤（上肢肘关节以上，下肢膝关节以上），遗留相应肌群肌力3级以下；
8) 严重影响阴茎勃起功能；
9) 轻度排便或者排尿功能障碍。
5.9.2　头面部损伤
1) 头皮瘢痕形成或者无毛发，达头皮面积50％；
2) 颅骨缺损25.0cm2以上，不宜或者无法手术修补；
3) 容貌毁损（轻度）；
4) 面部条状瘢痕形成，累计长度达20.0cm；面部条状瘢痕形成（宽度达0.2cm），累计长度达10.0cm，其中至少5.0cm以上位于面部中心区；
5) 面部块状瘢痕形成，单块面积达7.0cm2，或者多块累计面积达9.0cm2；
6) 面部片状细小瘢痕形成或者色素异常，累计面积达30.0cm2；
7) 一侧眼睑严重畸形；一侧眼睑重度下垂，遮盖全部瞳孔；双侧眼睑轻度畸形；双侧眼睑下垂，遮盖部分瞳孔；
8) 双眼泪器损伤均后遗溢泪；
9) 双眼角膜斑翳或者血管翳，累及瞳孔区；双眼角膜移植术后；
10)双眼外伤性白内障；儿童人工晶体植入术后；
11)一眼盲目3级；
12)一眼重度视力损害，另一眼视力≤0.5；
13)一眼视野极度缺损，视野有效值≤8%（直径≤10°）；
14)双眼象限性视野缺损；
15)一侧眼睑轻度畸形（或者眼睑下垂，遮盖部分瞳孔）合并该眼中度视力损害；
16)一眼眶骨折后遗眼球内陷5mm以上；
17)耳廓缺损或者畸形，累计相当于一侧耳廓；
18)一耳听力障碍≥81dB HL；
19)一耳听力障碍≥61dB HL，另一耳听力障碍≥41dB HL；
20)一侧鼻翼或者鼻尖大部分缺损或者严重畸形；
21)唇缺损或者畸形，露齿3枚以上（其中1枚露齿达1/2）；
22)颌骨骨折，经牵引或者固定治疗后遗留功能障碍；
23)上颌骨或者下颌骨部分缺损伴牙齿缺失或者折断7枚以上；
24)张口受限Ⅱ度；
25)发声功能或者构音功能障碍（轻度）。
5.9.3　颈部及胸部损伤
1) 颈前三角区瘢痕形成，累计面积达50.0cm2；
2) 甲状腺功能损害（轻度）；
3) 甲状旁腺功能损害（轻度）；
4) 气管或者支气管成形术后；
5) 食管吻合术后；
6) 食管腔内支架置入术后；
7) 食管损伤，影响吞咽功能；
8) 女性双侧乳房缺失或者毁损，累计范围相当于一侧乳房1/2以上；
9) 女性一侧乳房大部分缺失或者严重畸形；
10)女性一侧乳头完全缺失或者双侧乳头部分缺失（或者畸形）；
11)肋骨骨折12根以上，或者肋骨部分缺失4根以上；肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合；
12)心功能不全，心功能I级；
13)冠状动脉移植术后；
14)心脏室壁瘤；
15)心脏异物存留或者取出术后；
16)缩窄性心包炎；
17)胸导管损伤；
18)肺段或者肺组织楔形切除术后；
19)肺脏异物存留或者取出术后。
5.9.4　腹部损伤
1) 肝部分切除术后；
2) 脾部分切除术后；
3) 外伤性胰腺假性囊肿术后；
4) 一侧肾部分切除术后；
5) 胃部分切除术后；
6) 肠部分切除术后；
7) 胆道损伤胆管外引流术后；
8) 胆囊切除术后；
9) 肠梗阻反复发作；
10)膈肌修补术后遗留功能障碍（如膈肌麻痹或者膈疝）。
5.9.5　盆部及会阴部损伤
1) 膀胱部分切除术后；
2) 输尿管狭窄成形术后；
3) 输尿管狭窄行腔内扩张术或者腔内支架置入术后；
4) 一侧卵巢缺失或者丧失功能；
5) 一侧输卵管缺失或者丧失功能；
6) 子宫部分切除术后；
7) 一侧附睾缺失；
8) 一侧输精管损伤难以修复；
9) 尿道狭窄（轻度）；
10)肛管或者直肠损伤，排便功能轻度障碍或者肛门失禁（轻度）。
5.9.6　脊柱、骨盆及四肢损伤
1) 一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位；
2) 一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后；二椎体压缩性骨折；
3) 骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，严重畸形愈合；
4) 青少年四肢长骨骨骺粉碎性或者压缩性骨折；
5) 四肢任一大关节行关节假体置换术后；
6) 双上肢前臂旋转功能丧失均达75%；
7) 双上肢长度相差6.0cm以上；
8) 双下肢长度相差4.0cm以上；
9) 四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失50%以上；
10)一踝关节功能丧失75%以上；
11)一肢体各大关节功能丧失均达25%；
12)双足拇趾功能丧失均达75%；一足5趾功能均完全丧失；
13)双足跟骨粉碎性骨折畸形愈合；
14)双足足弓结构部分破坏；一足足弓结构完全破坏；
15)手或者足功能丧失分值≥25分。
5.9.7　体表及其他损伤
1) 皮肤瘢痕形成达体表面积10％。
5.10　十级
5.10.1　颅脑、脊髓及周围神经损伤
1) 精神障碍或者轻度智能减退，日常生活有关的活动能力轻度受限；
2) 颅脑损伤后遗脑软化灶形成，伴有神经系统症状或者体征；
3) 一侧部分面瘫；
4) 嗅觉功能完全丧失；
5) 尿崩症（轻度）；
6) 四肢重要神经损伤，遗留相应肌群肌力4级以下；
7) 影响阴茎勃起功能；
8) 开颅术后。
5.10.2　头面部损伤
1) 面颅骨部分缺损或者畸形，影响面容；
2) 头皮瘢痕形成或者无毛发，面积达40.0cm2；
3) 面部条状瘢痕形成（宽度达0.2cm），累计长度达6.0cm，其中至少3.0cm位于面部中心区；
4) 面部条状瘢痕形成，累计长度达10.0cm；
5) 面部块状瘢痕形成，单块面积达3.0cm2，或者多块累计面积达5.0cm2；
6) 面部片状细小瘢痕形成或者色素异常，累计面积达10.0cm2；
7) 一侧眼睑下垂，遮盖部分瞳孔；一侧眼睑轻度畸形；一侧睑球粘连影响眼球运动；
8) 一眼泪器损伤后遗溢泪；
9) 一眼眶骨折后遗眼球内陷2mm以上；
10)复视或者斜视；
11)一眼角膜斑翳或者血管翳，累及瞳孔区；一眼角膜移植术后；
12)一眼外伤性青光眼，经手术治疗；一眼外伤性低眼压；
13)一眼外伤后无虹膜；
14)一眼外伤性白内障；一眼无晶体或者人工晶体植入术后；
15)一眼中度视力损害；
16)双眼视力≤0.5；
17)一眼视野中度缺损，视野有效值≤48%（直径≤60°）；
18)一耳听力障碍≥61dB HL；
19)双耳听力障碍≥41dB HL；
20)一侧前庭平衡功能丧失，伴听力减退；
21)耳廓缺损或者畸形，累计相当于一侧耳廓的30%；
22)鼻尖或者鼻翼部分缺损深达软骨；
23)唇外翻或者小口畸形；
24)唇缺损或者畸形，致露齿；
25)舌部分缺损；
26)牙齿缺失或者折断7枚以上；牙槽骨部分缺损，合并牙齿缺失或者折断4枚以上；
27)张口受限Ⅰ度；
28)咽或者咽后区损伤影响吞咽功能。
5.10.3　颈部及胸部损伤
1) 颏颈粘连畸形松解术后；
2) 颈前三角区瘢痕形成，累计面积达25.0cm2；
3) 一侧喉返神经损伤，影响功能；
4) 器质性声音嘶哑；
5) 食管修补术后；
6) 女性一侧乳房部分缺失或者畸形；
7) 肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合；
8) 肺修补术后；
9) 呼吸困难（轻度）。
5.10.4　腹部损伤
1) 腹壁疝，难以手术修补；
2) 肝、脾或者胰腺修补术后；
3) 胃、肠或者胆道修补术后；
4) 膈肌修补术后。
5.10.5　盆部及会阴部损伤
1) 肾、输尿管或者膀胱修补术后；
2) 子宫或者卵巢修补术后；
3) 外阴或者阴道修补术后；
4) 睾丸破裂修补术后；
5) 一侧输精管破裂修复术后；
6) 尿道修补术后；
7) 会阴部瘢痕挛缩，肛管狭窄；
8) 阴茎头部分缺失。
5.10.6　脊柱、骨盆及四肢损伤
1) 枢椎齿状突骨折，影响功能；
2) 一椎体压缩性骨折（压缩程度达1/3）或者粉碎性骨折；一椎体骨折经手术治疗后；
3) 四处以上横突、棘突或者椎弓根骨折，影响功能；
4) 骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合；
5) 一侧髌骨切除；
6) 一侧膝关节交叉韧带、半月板伴侧副韧带撕裂伤经手术治疗后，影响功能；
7) 青少年四肢长骨骨折累及骨骺；
8) 一上肢前臂旋转功能丧失75%以上；
9) 双上肢长度相差4.0cm以上；
10)双下肢长度相差2.0cm以上；
11)四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上；
12)一踝关节功能丧失50%以上；
13)下肢任一大关节骨折后遗创伤性关节炎；
14)肢体重要血管循环障碍，影响功能；
15)一手小指完全缺失并第5掌骨部分缺损；
16)一足拇趾功能丧失75%以上；一足5趾功能丧失均达50%；双足拇趾功能丧失均达50%；双足除拇趾外任何4趾功能均完全丧失；
17)一足跟骨粉碎性骨折畸形愈合；
18)一足足弓结构部分破坏；
19)手或者足功能丧失分值≥10分。
5.10.7　体表及其他损伤
1) 手部皮肤瘢痕形成或者植皮术后，范围达一手掌面积50%；
2) 皮肤瘢痕形成达体表面积4%；
3) 皮肤创面长期不愈超过1年，范围达体表面积1%。
6　附则
6.1　遇有本标准致残程度分级系列中未列入的致残情形，可根据残疾的实际情况，依据本标准附录A的规定，并比照最相似等级的条款，确定其致残程度等级。
6.2　同一部位和性质的残疾，不应采用本标准条款两条以上或者同一条款两次以上进行鉴定。
6.3　本标准中四肢大关节是指肩、肘、腕、髋、膝、踝等六大关节。
6.4　本标准中牙齿折断是指冠折1/2以上，或者牙齿部分缺失致牙髓腔暴露。
6.5　移植、再植或者再造成活组织器官的损伤应根据实际后遗功能障碍程度参照相应分级条款进行致残程度等级鉴定。
6.6　永久性植入式假体（如颅骨修补材料、种植牙、人工支架等）损坏引起的功能障碍可参照相应分级条款进行致残程度等级鉴定。
6.7　本标准中四肢重要神经是指臂丛及其分支神经（包括正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经等）和腰骶丛及其分支神经（包括坐骨神经、腓总神经和胫神经等）。
6.8　本标准中四肢重要血管是指与四肢重要神经伴行的同名动、静脉。
6.9　精神分裂症或者心境障碍等内源性疾病不是外界致伤因素直接作用所致，不宜作为致残程度等级鉴定的依据，但应对外界致伤因素与疾病之间的因果关系进行说明。
6.10　本标准所指未成年人是指年龄未满18周岁者。
6.11　本标准中涉及面部瘢痕致残程度需测量长度或者面积的数值时，0～6周岁者按标准规定值50%计，7～14周岁者按80%计。
6.12　本标准中凡涉及数量、部位规定时，注明“以上”、“以下”者，均包含本数（有特别说明的除外）。
附　录　A
（规范性附录）
致残程度等级划分依据
A.1　一级残疾的划分依据
a)组织器官缺失或者功能完全丧失，其他器官不能代偿；
a)存在特殊医疗依赖；
b)意识丧失；
c)日常生活完全不能自理；
d)社会交往完全丧失。
A.2　二级残疾的划分依据
a)组织器官严重缺损或者畸形，有严重功能障碍，其他器官难以代偿；
e)存在特殊医疗依赖；
f)日常生活大部分不能自理；
g)各种活动严重受限，仅限于床上或者椅子上的活动；
h)社会交往基本丧失。
A.3　三级残疾的划分依据
a)组织器官严重缺损或者畸形，有严重功能障碍；
i)存在特殊医疗依赖；
j)日常生活大部分或者部分不能自理；
k)各种活动严重受限，仅限于室内的活动；
l)社会交往极度困难。
A.4　四级残疾的划分依据
a)组织器官严重缺损或者畸形，有重度功能障碍；
m)存在特殊医疗依赖或者一般医疗依赖；
n)日常生活能力严重受限，间或需要帮助；
o)各种活动严重受限，仅限于居住范围内的活动；
p)社会交往困难。
A.5　五级残疾的划分依据
a)组织器官大部分缺损或者明显畸形，有中度（偏重）功能障碍；
q)存在一般医疗依赖；
r)日常生活能力部分受限，偶尔需要帮助；
s)各种活动中度受限，仅限于就近的活动；
t)社会交往严重受限。
A.6　六级残疾的划分依据
a)组织器官大部分缺损或者明显畸形，有中度功能障碍；
u)存在一般医疗依赖；
v)日常生活能力部分受限，但能部分代偿，条件性需要帮助；
w)各种活动中度受限，活动能力降低；
x)社会交往贫乏或者狭窄。
A.7　七级残疾的划分依据
a)组织器官大部分缺损或者明显畸形，有中度（偏轻）功能障碍；
y)存在一般医疗依赖，无护理依赖；
z)日常生活有关的活动能力极重度受限；
aa)各种活动中度受限，短暂活动不受限，长时间活动受限；
ab)社会交往能力降低。
A.8　八级残疾的划分依据
a)组织器官部分缺损或者畸形，有轻度功能障碍，并造成明显影响；
ac)存在一般医疗依赖，无护理依赖；
ad)日常生活有关的活动能力重度受限；
ae)各种活动轻度受限，远距离活动受限；
af)社会交往受约束。
A.9　九级残疾的划分依据
a)组织器官部分缺损或者畸形，有轻度功能障碍，并造成较明显影响；
ag)无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无护理依赖；
ah)日常生活有关的活动能力中度受限；
ai)工作与学习能力下降；
aj)社会交往能力部分受限。
A.10　十级残疾的划分依据
a)组织器官部分缺损或者畸形，有轻度功能障碍，并造成一定影响；
ak)无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无护理依赖；
al)日常生活有关的活动能力轻度受限；
am)工作与学习能力受到一定影响；
an)社会交往能力轻度受限。

附　录　B
（资料性附录）
器官功能分级判定基准及使用说明
B.1　持续性植物生存状态
植物生存状态可以是暂时的，也可以呈持续性。持续性植物生存状态是指严重颅脑损伤经治疗及必要的康复后仍缺乏意识活动，丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。机体虽能维持基本生命体征，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。伤者有睡眠-觉醒周期，部分或全部保存下丘脑和脑干功能，但是缺乏任何适应性反应，缺乏任何接受和反映信息的功能性思维。
植物生存状态诊断标准：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠-觉醒周期；④不能理解或表达语言；⑤自动睁眼或刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
持续性植物生存状态指脑损伤后上述表现至少持续6个月以上，且难以恢复。
注：反复发作性意识障碍，作为癫痫的一组症状或癫痫发作的一种形式时，不单独鉴定其致残程度。
B.2　精神障碍
B.2.1　症状标准
有下列表现之一者：
a)智能损害综合征；
ao)遗忘综合征；
ap)人格改变；
aq)意识障碍；
ar)精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；
as)情感障碍综合征（如躁狂综合征、抑郁综合征等）；
at)解离（转换）综合征；
au)神经症样综合征（如焦虑综合征、情感脆弱综合征等）。
B.2.2　精神障碍的认定
a)精神障碍的发病基础需有颅脑损伤的存在；
av)精神障碍的起病时间需与颅脑损伤的发生相吻合；
aw)精神障碍应随着颅脑损伤的改善而缓解；
ax)无证据提示精神障碍的发病存在其他原因（如强阳性家族史）。
精神分裂症和躁郁症均为内源性疾病，发病主要决定于病人自身的生物学素质，不属于人身损害所致的精神障碍。
B.3　智能损害
B.3.1　智能损害的症状
a)记忆减退，最明显的是学习新事物的能力受损；
ay)以思维和信息处理过程减退为特征的智能损害，如抽象概括能力减退，难以解释成语、谚语，掌握词汇量减少，不能理解抽象意义的语汇，难以概括同类事物的共同特征，或判断力减退；
az)情感障碍，如抑郁、淡漠，或敌意增加等；
ba)意志减退，如懒散、主动性降低；
bb)其他高级皮层功能受损，如失语、失认、失用或者人格改变等；
bc)无意识障碍。
注：符合上述症状标准至少满6个月方可诊断。
B.3.2　智能损害分级
a)极重度智能减退 智商（IQ）＜20；语言功能丧失；生活完全不能自理。
bd)重度智能减退 IQ 20～34；语言功能严重受损，不能进行有效的交流；生活大部分不能自理。
be)中度智能减退 IQ 35～49；能掌握日常生活用语，但词汇贫乏，对周围环境辨别能力差，只能以简单的方式与人交往；生活部分不能自理，能做简单劳动。
bf)轻度智能减退 IQ 50～69；无明显语言障碍，对周围环境有较好的辨别能力，能比较恰当的与人交往；生活能自理，能做一般非技术性工作。
bg)边缘智能状态 IQ 70～84；抽象思维能力或者思维广度、深度及机敏性显示不良；不能完成高级或者复杂的脑力劳动。
B.4　生活自理能力
具体评价方法参考《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147）。
B.5　失语症
失语症是指由于中枢神经损伤导致抽象信号思维障碍而丧失口语、文字的表达和理解能力的临床症候群，失语症不包括由于意识障碍和普通的智力减退造成的语言症状，也不包括听觉、视觉、书写、发音等感觉和运动器官损害引起的语言、阅读和书写障碍。
失语症又可分为：完全运动性失语，不完全运动性失语；完全感觉性失语，不完全感觉性失语；混合性失语；完全性失用，不完全性失用；完全性失写，不完全性失写；完全性失读，不完全性失读；完全性失认，不完全性失认等。
注：脑外伤后失语的认定应该符合以下几个方面的要求：（1）脑损伤的部位应该与语言功能有关；（2）病史材料应该有就诊记录并且有关于失语的描述；（3）有明确的临床诊断或者专家咨询意见。
B.6　外伤性癫痫分度
外伤性癫痫通常是指颅脑损伤3个月后发生的癫痫，可分为以下三度：
a)轻度 各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗1年后能控制的；
bh)中度 各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗1年后，全身性强直－阵挛发作、单纯或复杂部分发作，伴自动症或精神症状（相当于大发作、精神运动性发作）平均每月1次或1次以下，失神发作和其他类型发作平均每周1次以下；
bi)重度 各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗1年后，全身性强直－阵挛发作、单纯或复杂部分发作，伴自动症或精神症状（相当于大发作、精神运动性发作）平均每月2次以上，失神发作和其他类型发作平均每周2次以上。
注：外伤性癫痫致残程度鉴定时应根据以下信息综合判断：（1）应有脑器质性损伤或中毒性脑病的病史；（2）应有一年来系统治疗的临床病史资料；（3）可能时，应提供其他有效资料，如脑电图检查、血药浓度测定结果等。其中，前两项是癫痫致残程度鉴定的必要条件。
B.7　肌力分级
肌力是指肌肉收缩时的力量，在临床上分为以下六级：
a)0级 肌肉完全瘫痪，毫无收缩；
bj)1级 可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作；
bk)2级 肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高；
bl)3级 在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力；
bm)4级 能对抗一定的阻力，但较正常人降低；
bn)5级 正常肌力。
注：肌力检查时应注意以下几点综合判断：（1）肌力减退多见于神经源性和肌源性，如神经系统损伤所致肌力减退，则应有相应的损伤基础；（2）肌力检查结果是否可靠依赖于检查者正确的检查方法和受检者的理解与配合，肌力检查结果的可靠性要结合伤者的配合程度而定；（3）必要时，应进行神经电生理等客观检查。
B.8　非肢体瘫运动障碍分度
非肢体瘫的运动障碍，包括肌张力增高、深感觉障碍和（或）小脑性共济失调、不自主运动或者震颤等。根据其对生活自理的影响程度划分为轻、中、重三度：
a)重度 不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣，需要他人护理；
bo)中度 完成上述动作困难，但在他人帮助下可以完成；
bp)轻度 完成上述动作虽有一定困难，但基本可以自理。
注：非肢体运动障碍程度的评定应注意以下几点综合判断：（1）有引起非肢体瘫运动障碍的损伤基础；（2）病史材料中有非肢体瘫运动障碍的诊疗记录和症状描述；（3）有相关生活自理能力受限的检查记录；（4）家属或者近亲属的代诉仅作为参考。
B.9　尿崩症分度
a)重度 每日尿量在10000mL以上；
bq)中度 每日尿量在5001～9999mL；
br)轻度 每日尿量在2500～5000mL。
B.10　排便功能障碍（大便失禁）分度
a)重度 大便不能控制，肛门括约肌收缩力很弱或者丧失，肛门括约肌收缩反射很弱或者消失，肛门注水法测定直肠内压＜20cmH₂O；
bs)轻度 稀便不能控制，肛门括约肌收缩力较弱，肛门括约肌收缩反射较弱，肛门注水法测定直肠内压20～30cmH₂O。
注：此处排便功能障碍是指脑、脊髓或者自主神经损伤致肛门括约肌功能障碍所引起的大便失禁。而肛门或者直肠损伤既可以遗留大便失禁，也可以遗留排便困难，应依据相应条款评定致残程度等级。
B.11　排尿功能障碍分度
a)重度 出现真性重度尿失禁或者排尿困难且尿潴留残余尿≥50mL者；
bt)轻度 出现真性轻度尿失禁或者排尿困难且尿潴留残余尿≥10mL但＜50mL者。
注：此处排尿功能障碍是指脑、脊髓或者自主神经损伤致膀胱括约肌功能障碍所引起的小便失禁或者尿潴留。当膀胱括约肌损伤遗留尿失禁或者尿潴留时，也可依据排尿功能障碍程度评定致残程度等级。
B.12　器质性阴茎勃起障碍分度
a)重度 阴茎无勃起反应，阴茎硬度及周径均无改变；
bu)中度 阴茎勃起时最大硬度＞0％，＜40％；
bv)轻度 阴茎勃起时最大硬度≥40％，＜60％，或者阴茎勃起时最大硬度虽达60％，但持续时间＜10分钟。
注1：阴茎勃起正常值范围 最大硬度≥60％，持续时间≥10分钟。
注2：器质性阴茎勃起障碍是指脑、脊髓或者周围神经（躯体神经或者自主神经）损伤所引起的。其他致伤因素所致的血管性、内分泌性或者药物性阴茎勃起障碍也可依此分度评定致残程度等级。
B.13　阴茎勃起功能影响程度分级
a)严重影响阴茎勃起功能 连续监测三晚，阴茎夜间勃起平均每晚≤1次；
bw)影响阴茎勃起功能 连续监测三晚，阴茎夜间勃起平均每晚≤3次。
B.14　面部瘢痕分类
本标准规定的面部包括前额发际下，两耳根前与下颌下缘之间的区域，包括额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部，不包括耳廓。以眉弓水平线为上横线，以下唇唇红缘中点处作水平线为下横线，以双侧外眦处作两条垂直线，上述四条线围绕的中央部分为面部中心区。
本标准将面部瘢痕分为以下几类：
a)面部块状瘢痕 是指增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、蹼状瘢痕等，不包括浅表瘢痕（外观多平坦，与四周皮肤表面平齐或者稍低，平滑光亮，色素减退，一般不引起功能障碍）；
bx)面部细小瘢痕（或者色素明显改变） 是指面部较密集散在瘢痕或者色素沉着（或者脱失），瘢痕呈网状或者斑片状，其间可见正常皮肤。
B.15　容貌毁损分度
B.15.1　重度
面部瘢痕畸形，并有以下六项中四项者：
a)双侧眉毛完全缺失；
by)双睑外翻或者完全缺失；
bz)双侧耳廓完全缺失；
ca)外鼻完全缺失；
cb)上、下唇外翻或者小口畸形；
cc)颏颈粘连（中度以上）。
B.15.2　中度
面部瘢痕畸形，并有以下六项中三项者：
a)眉毛部分缺失（累计达一侧眉毛1/2）；
cd)眼睑外翻或者部分缺失；
ce)耳廓部分缺损（累计达一侧耳廓15%）；
cf)鼻部分缺损（鼻尖或者鼻翼缺损深达软骨）；
cg)唇外翻或者小口畸形；
ch)颏颈粘连（轻度）。
B.15.3　轻度
含中度畸形六项中二项者。
B.16　眼睑畸形分度
B.16.1　眼睑轻度畸形
a)轻度眼睑外翻 睑结膜与眼球分离，泪点脱离泪阜；
ci)眼睑闭合不全 自然闭合及用力闭合时均不能使睑裂完全消失；
cj)轻度眼睑缺损 上睑和/或下睑软组织缺损，范围＜一侧上睑的1/2。
B.16.2　眼睑严重畸形
a)重度眼睑外翻 睑结膜严重外翻，穹隆部消失；
ck)重度眼睑缺损 上睑和/或下睑软组织缺损，范围≥一侧上睑的1/2。
B.17　张口受限分度
a)张口受限Ⅰ度 尽力张口时，上、下切牙间仅可勉强置入垂直并列之示指和中指；
cl)张口受限Ⅱ度 尽力张口时，上、下切牙间仅可置入垂直之示指；
cm)张口受限Ⅲ度 尽力张口时，上、下切牙间距小于示指之横径。
B.18　面瘫（面神经麻痹）分级
a)完全性面瘫 是指面神经5个分支（颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支）支配的全部肌肉（包括颈部的颈阔肌）瘫痪；
cn)大部分面瘫 是指面神经5个分支中有3个分支支配的肌肉瘫痪；
co)部分面瘫 是指面神经5个分支中有1个分支支配的肌肉瘫痪。
B.19　视力损害分级
盲及视力损害分级标准见表B-1。
表B-1 盲及视力损害分级标准

B.20　颏颈粘连分度
a)轻度 单纯的颈部瘢痕或者颈胸瘢痕。瘢痕位于颌颈角平面以下的颈胸部，颈部活动基本不受限制，饮食、吞咽等均无影响；
cp)中度 颏颈瘢痕粘连或者颏颈胸瘢痕粘连。颈部后仰及旋转受到限制，饮食、吞咽有所影响，不流涎，下唇前庭沟并不消失，能闭口；
cq)重度 唇颏颈瘢痕粘连。自下唇至颈前均为挛缩瘢痕，下唇、颏部和颈前区均粘连在一起，颈部处于强迫低头姿势。
B.21　甲状腺功能低下分度
a)重度 临床症状严重，Ｔ3、Ｔ4或者FT3、FT4低于正常值，TSH＞50μU/L；
cr)中度 临床症状较重，Ｔ3、Ｔ4或者FT3、FT4正常，TSH＞50μU/L；
cs)轻度 临床症状较轻，Ｔ3、Ｔ4或者FT3、FT4正常，TSH轻度增高但＜50μU/L。
B.22　甲状旁腺功能低下分度
a)重度 空腹血钙质量浓度＜6mg/dL；
ct)中度 空腹血钙质量浓度6～7mg/dL；
cu)轻度 空腹血钙质量浓度7.1～8mg/dL。
注：以上分级均需结合临床症状，必要时参考甲状旁腺激素水平综合判定。
B.23　发声功能障碍分度
a)重度 声哑、不能出声；
cv)轻度 发音过弱、声嘶、低调、粗糙、带鼻音。
B.24　构音功能障碍分度
a)重度 音不分明，语不成句，难以听懂，甚至完全不能说话；
cw)轻度 发音不准，吐字不清，语调速度、节律等异常，以及鼻音过重等。
B.25　呼吸困难分度（见表B-2）
表B-2 呼吸困难分度

注：动脉血氧分压在60～87mmHg时，需参考其他肺功能检验结果。
B.26　心功能分级
a)Ⅰ级 体力活动无明显受限，日常活动不易引起过度乏力、呼吸困难或者心悸等不适。亦称心功能代偿期；
cx)Ⅱ级 体力活动轻度受限，休息时无明显不适症状，但日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或者心绞痛。亦称Ⅰ度或者轻度心衰；
cy)Ⅲ级 体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或者中度心衰；
cz)Ⅳ级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或者重度心衰。
注：心功能评残时机应以损伤后心功能稳定6个月以上为宜，结合心功能客观检查结果，如EF值等。
B.27　肝衰竭分期
a) 早期 ①极度疲乏，并有厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加重（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升17.1μmol/L；③有出血倾向，30%?凝血酶原活动度（PTA）≤40%；未出现肝性脑病或明显腹水。
b) 中期 在肝衰竭早期表现的基础上，病情进一步进展，并出现以下情况之一者：①出现Ⅱ度以上肝性脑病和（或）明显腹水；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%?凝血酶原活动度（PTA）≤30%。
c) 晚期 在肝衰竭中期表现的基础上，病情进一步进展，并出现以下情况之一者：①有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），凝血酶原活动度（PTA）≤20%。
B.28　肾功能损害分期
肾功能损害是指：①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为病理学检查异常或者肾损伤（包括血、尿成分异常或影像学检查异常）；②GFR?60mL/（min·1.73m²）达3个月，有或无肾脏损伤证据。
慢性肾脏病（CKD）肾功能损害分期见表B-3。
表B-3 肾功能损害分期

B.29　肾上腺皮质功能减退分度
B.29.1　功能明显减退
a)乏力，消瘦，皮肤、黏膜色素沉着，白癜，血压降低，食欲不振；
da)24h尿中17-羟类固醇＜4mg，17-酮类固醇＜10mg；
db)血浆皮质醇含量：早上8时，＜9mg/100mL；下午4时，＜3mg/100mL；
dc)尿中皮质醇＜5mg/24h。
B.29.2　功能轻度减退
a)具有功能明显减退之b）、c）两项者；
dd)无典型临床症状。
B.30　生殖功能损害分度
a)重度 精液中精子缺如；
b)轻度 精液中精子数＜500万/mL，或者异常精子＞30%，或者死精子与运动能力很弱的精子＞30%。
B.31　尿道狭窄分度
B.31.1　尿道重度狭窄
a)临床表现为尿不成线、滴沥，伴有尿急、尿不尽或者遗尿等症状；
de)尿道造影检查显示尿道明显狭窄，狭窄部位尿道内径小于正常管径的1/3；
df)超声检查示膀胱残余尿阳性；
dg)尿流动力学检查示严重排尿功能障碍；
dh)经常行尿道扩张效果不佳，有尿道成形术适应证。
B.31.2　尿道轻度狭窄
a)临床表现为尿流变细、尿不尽等；
di)尿道造影检查示尿道狭窄，狭窄部位尿道内径小于正常管径的2/3；
dj)超声检查示膀胱残余尿阳性；
dk)尿流动力学检查示排尿功能障碍；
dl)有尿道扩张治疗适应证。
注：尿道狭窄应以尿道造影等客观检查为主，结合临床表现综合评判。
B.32　股骨头坏死分期
a)股骨头坏死1期（超微结构变异期） X线片显示股骨头承载系统中的骨小梁结构排列紊乱、断裂，出现股骨头边缘毛糙。临床上伴有或不伴有局限性轻微疼痛；
dm)股骨头坏死2期（有感期） X线片显示股骨头内部出现小的囊变影，囊变区周围的环区密度不均，骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊，也可出现细小的塌陷，塌陷面积可达10%～30%。临床伴有疼痛明显、活动轻微受限等；
dn)股骨头坏死3期（坏死期） X线片显示股骨头形态改变，可出现边缘不完整、虫蚀状或扁平等形状，部分骨小梁结构消失，骨密度很不均匀，髋臼与股骨头间隙增宽或变窄，也可有骨赘形成。临床表现为疼痛、间歇性跛行、关节活动受限以及患肢出现不同程度的缩短等；
do)股骨头坏死4期（致残期） 股骨头的形态、结构明显改变，出现大面积不规则塌陷或变平，骨小梁结构变异，髋臼与股骨头间隙消失等。临床表现为疼痛、功能障碍、僵直不能行走，出现髋关节脱位或半脱位，可致相应膝关节活动部分受限。
注：本标准股骨头坏死是指股骨头坏死3期或者4期。若股骨头坏死影像学表现尚未达股骨头坏死3期，但临床已行股骨头置换手术，则按四肢大关节人工关节置换术后鉴定致残程度等级。
B.33　再生障碍性贫血
B.33.1　再生障碍性贫血诊断标准
a)血常规检查 全血细胞减少，校正后的网织红细胞比例＜1%，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中的两项：Hb＜100g/L；BPC＜50×10⁹/L；中性粒细胞绝对值(ANC)＜1.5×10⁹/L。
b) 骨髓穿刺 多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。
c) 骨髓活检（髂骨） 全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。
d) 除外检查 必须除外先天性和其他获得性、继发性骨髓衰竭性疾病。
B.33.2　重型再生障碍性贫血
a)骨髓细胞增生程度＜25%正常值；若≥25%但＜50%，则残存造血细胞应＜30%。
b)血常规需具备下列三项中的两项：ANC＜0.5×10⁹/L；校正的网织红细胞＜1%或绝对值＜20×10⁹/L；BPC＜20×10⁹/L。
注：若ANC＜0.2×10⁹/L为极重型再生障碍性贫血。
B.33.3　非重型再生障碍性贫血
未达到重型标准的再生障碍性贫血。


附　录　C
（资料性附录）
常用鉴定技术和方法
C.1视力障碍检查
本标准所指的视力均指“矫正视力”。视力记录可采用小数记录或者5分记录两种方式。正常视力是指远距视力经矫正（包括接触镜、针孔镜等）达到0.8以上。
中心视力好而视野缩小，以注视点为中心，如视野半径小于10度而大于5度者相当于盲目3级，半径小于5度者相当于盲目4级。
周边视野检查要求：直径5mm的白色视标，检查距离330mm，视野背景亮度为31.5asb。
视力障碍检查具体方法参考《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/Z JD *******查看详情）。
C.2视野有效值计算
视野有效值计算公式：

视野有效值换算见表C-1。
表C-1视野有效值与视野半径的换算

C.3听力评估方法
听力障碍检查应符合《听力障碍的法医学评定》（GA/T 914）。听力损失计算应按照世界卫生组织推荐的听力减退分级的频率范围，取0.5、1、2、4kHz四个频率气导听阈级的平均值。如所得均值不是整数，则小数点后之尾数采用4舍5入法修为整数。
纯音听阈级测试时，如某一频率纯音气导最大声输出仍无反应时，以最大声输出值作为该频率听阈级。
听觉诱发电位测试时，若最大输出声强仍引不出反应波形的，以最大输出声强为反应阈值。在听阈评估时，听力学单位一律使用听力级（dB HL）。一般情况下，受试者听觉诱发电位反应阈要比其行为听阈高 10～20 dB（该差值又称“校正值”），即受试者的行为听阈等于其听觉诱发电位反应阈减去“校正值”。实施听觉诱发电位检测的机构应建立本实验室的“校正值”，若尚未建立，建议取参考平均值（15 dB）作为“校正值”。
纯音气导听阈级应考虑年龄因素，按照《声学 听阈与年龄关系的统计分布》(GB/T 7582)听阈级偏差的中值(50％)进行修正（见表C-2）。
表C-2 耳科正常人随年龄增长超过的听阈偏差中值(GB/T 7582)

C.4前庭功能检查
本标准所指的前庭功能丧失及减退，是指外力作用于颅脑或者耳部，造成前庭系统的损伤，伤后出现前庭平衡功能障碍的临床表现，自发性前庭体征检查法和诱发性前庭功能检查法等有阳性发现（如眼震电图/眼震视图，静、动态平衡仪，前庭诱发电位等检查）。应结合听力检查与神经系统检查，以及影像学检查综合判定前庭功能障碍程度。
C.5阴茎勃起功能评定
阴茎勃起功能应符合GA/T 1188《男性性功能障碍法医学鉴定》的要求。
C.6体表面积计算
九分估算法：成人体表面积视为100％，将总体表面积划分为11个9％等面积区域。即：头（面）部与颈部共占1个9％，双上肢共占2个9％，躯干前后及会阴部共占3个9％，臀部及双下肢共占5个9％＋1％（见表C-3）。
表C-3 体表面积的九分估算法

手掌法：受检者五指并拢，一掌面约相当其自身体表面积的1％。
公式计算法：体表总面积S（m²）=0.0061×身长（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529。
注： 12岁以下儿童体表面积：头颈部%＝[9＋（12－年龄）]%，双下肢%＝[46－（12－年龄）]%。
C.7肢体关节功能评定
先根据受损关节活动度大小及关节肌群肌力等级直接查表（见表C-4～表C-9）得出受损关节各方位功能丧失值，再将受损关节各方位功能丧失值累计求和后除以该关节活动方位数（如肩关节活动方位为6）即可得出受损关节功能丧失值。
注：（1）表C-4～表C-9仅适用于四肢大关节骨关节损伤后遗关节运动活动度受限合并周围神经损伤后遗相关肌群肌力下降所致关节功能障碍的情形。单纯中枢神经或者周围神经损伤所致关节功能障碍的情形应适用专门性条款。（2）当关节活动受限于某一方位时，其同一轴位的另一方位功能丧失值以100%计。如腕关节掌屈和背屈，轴位相同，但方位不同。当腕关节活动限制在掌屈10度与50度之间，则掌屈以40度计（查表求得功能丧失值为30%），而背屈功能丧失值以100%计。（3）伤侧关节功能丧失值应与对（健）侧进行比较，即同时用查表法分别求出伤侧和对侧关节功能丧失值，并用伤侧关节功能丧失值减去对侧关节功能丧失值，其差值即为伤侧关节功能实际丧失值。（4）由于本方法对于关节功能的评定已经考虑到肌力减退对于关节功能的影响，故在测量关节运动活动度时，应以关节被动活动度为准。
C.7.1肩关节功能丧失程度评定（见表C-4）
表C-4 肩关节功能丧失程度（%）

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C.7.2肘关节功能丧失程度评定（见表C-5）
表C-5 肘关节功能丧失程度（%）

注：为方便肘关节功能计算，此处规定肘关节以屈曲90度为中立位0度。
C.7.3腕关节功能丧失程度评定（见表C-6）
表C-6 腕关节功能丧失程度（%）

C.7.4髋关节功能丧失程度评定（见表C-7）
表C-7 髋关节功能丧失程度（%）

注：表中前屈指屈膝位前屈。
C.7.5膝关节功能丧失程度评定（见表C-8）
表C-8 膝关节功能丧失程度（%）

注：表中负值表示膝关节伸展时到达功能位（直立位）所差的度数。考虑到膝关节同一轴位屈伸活动相互重叠，膝关节功能丧失程度的计算方法与其他关节略有不同，即根据关节屈曲与伸展运动活动度查表得出相应功能丧失程度，再求和即为膝关节功能丧失程度。当二者之和大于100%时，以100%计算。
C.7.6踝关节功能丧失程度评定（见表C-9）
表C-9 踝关节功能丧失程度（%）

C.8 手、足功能丧失程度评定
C.8.1 手、足缺失评分（见图C-1和图C-2）

C.8.2 手指关节功能障碍评分（见表C-10）
表C-10 手指关节功能障碍相当于手功能丧失分值的评定

注1：单手、单足部分缺失及功能障碍定级说明：（1）手、足缺失及功能障碍量化图表不能代替标准具体残级条款，条款中有列举的伤情应优先依据相应条款确定残级，只有在现有残级条款未能列举具体致残程度等级的情况下，可以参照本图表量化评估定级；（2）图C-1中将每一手指划分为远、中、近三个区域，依据各部位功能重要性赋予不同分值。手部分缺失离断的各种情形可按不同区域分值累计相加，参考定级。图C-2使用方法同图C-1；（3）表C-10按手指各关节及腕关节功能障碍的不同程度分别赋予不同分值，各种手功能障碍的情形或合并手部分缺失的致残程度情形均可按对应分值累计相加。
注2：双手部分缺失及功能障碍定级说明：双手功能损伤，按双手分值加权累计定级。设一手功能为100分，双手总分为200分。设分值较高一手分值为A，分值较低一手分值为B，最终双手计分为：A+B×（200-A）/200。
注3：双足部分缺失定级说明：双足功能损伤，按双足分值加权累计定级。设一足功能为75分，双足总分为150分。设分值较高一足分值为A，分值较低一足分值为B，最终双足计分为：A+B×（150-A）/150。

附件三：骨折类别及骨折程度表（对应补偿金额）

单位： 人民币元

注1：骨盆作为同一块骨处理，包括耻骨、髂骨、坐骨、骶骨、不包括尾骨。
注2：所有同侧腕骨作为同一块骨处理。
注3：所有椎骨作为同一块骨处理，包括椎休、棘突、横突和椎弓根。
注4：颅骨作为同一块骨处理。
注5：所有肋骨作为同一块骨处理。
注6：所有同侧趾骨作为同一块骨处理。
注7：所有同侧指骨作为同一块骨处理。
注8：所有同侧掌骨作为同一块骨处理。
注9：所有同侧跖骨作为同一块骨处理。
注10：所有同侧跗骨作为同一块骨处理。
注11：被保险人因意外事故导致《骨折类别及骨折程度表》中所列不同骨的骨折时，保险人将按实际骨折等级给付各骨的骨折保险金之和，但给付金额的总数以保险协议载明的骨折保险金额为限。
注12：若同一意外事故导致肢体断离或同一骨的骨折，不论该肢体或该骨发生一处或多处骨折，仅给付一项较严重项目的骨折保险金。

B部分 服务指标要求
以下事项及约定适用于北京市民政局对全市养老服务机构所统一投保的养老服务机构综合责任保险：

一、建立保险服务团队

保险公司应成立由相关领导组建的项目领导小组和专项服务小组（包括现场服务小组），并设立本保险项目客户服务专线，提供24小时受理报案服务及保险理赔咨询服务。

(一)项目领导小组

负责协调各项内容包括保险承保、理赔与服务的组织实施、监督与总体管理。协调系统内资源，组织提供客户增值服务。承保公司应提供领导服务团队成员的名单及其履历、所负职责及联系方式。

注：表格可扩展。

(二)专项服务小组

承保公司根据自身情况，尽可能在北京市16个区县分别设立项目专项服务小组，达到第一时间响应采购人或被保险人提出的服务需求。

注：表格可扩展。

(三)人员变动及时通知

1．如果保险公司服务小组成员由于工作原因调动离岗，保险公司应提前10个工作日书面通知采购人；同时，告知接替人员的工作经验、简历和联系方式；接替人员应在最短时间内熟悉情况，进入工作状态。
2.如果投保人对保险公司上述服务人员的服务不满意的，保险公司应及时予以更换。

二、理赔程序与服务要求

(一)理赔报案

发生保险事故后，保险人在接到被保险人或采购人的报案后，需在1小时内提出处理意见，并回复是否前往现场查勘。如果保险人未按上述规定进行回复，则表示不去现场查勘并同意被保险人提供的索赔材料为理赔依据。

(二)定责定损

1.保险人在接到被保险人提交的索赔资料后，应立即审查核实，若认为有关证明和材料不完整，需一次性以书面方式通知被保险人或采购人应补充提供的有关证明或资料。若在接到索赔资料后3个工作日内未提出有关审核意见，则视为保险人已认可索赔资料的完整性，因索赔资料不全而影响赔案处理的质量与速度，将由保险人承担责任。
2.保险人在收到完整的索赔资料后，应尽快核定保险责任、损失项目和赔偿金额及理赔结案；
2.1对于在保险责任范围内，索赔金额在10000元（含10000元）以下且索赔资料齐全的赔案，保险人直接赔付，无需现场查勘；
2.2对于在保险责任范围内，索赔金额在10000元以上的赔案，保险人需要现场查勘的，被保险人应积极配合保险公司了解案情，提供资料；
3.无需现场查勘的，被保险人收集与赔案有关的各种资料和证明材料，由保险人定责定损。
4.理赔清单
4.1养老机构责任保险理赔所需清单

注：
4.1.1以上若申请多个理赔项目赔偿时，理赔单据的重复项只交一份即可，例如:要申请意外医疗、住院津贴和骨折保险金时，只需要提交第1、2、3、6或7、8、9、10、16、17资料即可。
4.1.2如果有其他保险报销或者单位报销，可提交第2、3、6或7、8、9资料的复印件，以及其他保险报销分割单原件或者单位报销证明原件。
4.1.3救助人员申请理赔项目赔偿时
① 需提交第1、2、3、4、5、6/7、8、9、10资料；若发生护理费用时需要提供护理费发票；若发生死亡案件时，需提供死亡证明复印件及丧葬费用实际发生额相关证明材料，包括但不限于发票、收据等。
② 救助人员由北京市民政局输送至被保险人处的相关信息材料，被保险人出具的该受伤人员属于本补充协议所约定的服务对象的证明，无需提供该救助人员身份证明材料。
4.1.4．发生财产损失时
应提供公安机关报案或立案证明、损失财产的价值证明。如无法提供损失财产的价值证明，由乙方首席承保人根据出险时同类型财产市场价值并扣除相应折旧后进行赔付。
4.2养老机构雇主责任保险理赔所需资料清单

注：
4.2.1以上若申请多个理赔项目赔偿时，理赔单据的重复项只交一份即可，例如:要申请意外医疗和误工费用时，只需要提交第1、2、3、4、5、6、7、8、9、14、15、16、17资料即可。
4.2.2如果有其他保险报销或者单位报销，可提交第2、3、6、7、8、9资料的复印件，以及其他保险报销分割单原件或者单位报销证明原件。。
4.2.3若员工是第三方劳务公司派遣至养老机构工作的，还需提交养老机构与劳务公司签订的用工协议复印件（加盖机构公章）。
4.3特殊情况理赔资料清单处理办法
4.3.1对于火灾、爆炸、具有社会影响等非常规案件，若承保人在案件处理过程中，发现缺失部分索赔单证、或者赔付金额无法确定的情况时，以采购人或各区民政局的指导性文件为预付理赔依据。
4.3.2针对保险索赔案件出现二次手术或治疗持续时间较长的，在养老服务机构提出申请的情况下，保险人可就前期费用按正常理赔流程赔付，待全部治疗完毕后，提交后续索赔资料和最终索赔协议手续。
4.3.3经法院判决的索赔案件，如涉及医疗费需要提供医疗材料相关复印件。
4.3.4在保险协议期间内，若承保公司提出上述清单之外的其他理赔资料，需提前5个工作日以书面形式通知被保险人及采购人，被保险人及采购人在收到通知后，若对此项资料有异议，可根据下述的理赔争议解决方式，在3个工作日内发起争议裁定，争议裁定小组裁定无需提供此项资料的，承保公司不得要求被保险人提供此项理赔资料。在裁定结果确定之前，若被保险人已按照上述清单提供相应理赔资料，承保公司不得以资料不全为由延误或拒绝理赔。

(三)理赔快速通道

保险人为机构综合责任险项目开辟理赔快速通道，由专门的理赔服务人员全程协助办理各项理赔手续。出险后，被保险人向理赔服务专员提出理赔要求，理赔服务专员即全程协助办理报案、查勘、救援、定损、索赔材料递交、赔款计算等全部后续服务。

(四)赔付时效

保险人收到索赔资料后，对属于保险责任范围、索赔资料齐全、损失金额确认的：
1.10000元（含10000元）以下的案件3个工作日内赔付结案；
2.50000元以下的案件5个工作日内赔付结案；
3.100000元以下的案件10个工作日内赔付结案；
4.1人（含）以上死亡的重大案件应在索赔资料齐全后不应超过30个日历日赔付结案。

(五)预付赔款制度

发生重大事故时，确定属于保险责任，在索赔资料齐全的情况下，依据被保险人的要求，保险公司应当在10个工作日内预付该赔偿金额的50%；如双方就赔偿金额无法达成一致的情况下，经北京市争议裁定小组初步裁定建议后，保险公司当在10个工作日内预付该赔偿金额的50%；如保险公司不服从裁定小组意见，采购人随时有权没收部分缴纳履约保证金，没收至零为止。

(六)赔款支付

1．在确定赔款金额后，由保险人直接向被保险人支付赔款。
2． 如保险人未按约定时间支付赔款，则应按照实际拖延天数向被保险人支付违约金，违约金=应付赔款金额×0.5%×实际违约天数。违约金直接从履约保证金中扣除。

(七)理赔争议解决方式

1.若对保单和协议措辞有理解不一致的地方，以采购人的解释为准。
2.当保险索赔发生争议时，通过被保险人及乙方先协商解决；如协商无法解决的，乙方与被保险人填写《养老服务机构综合责任保险责任争议裁定确认书》提交争议裁定小组，由争议裁定小组进行裁定。一经裁定，保险公司应完全认可争议裁定小组的裁定结果。
3．政策性养老服务机构综合责任保险争议裁定小组特别释义
【政策性养老服务机构综合责任保险争议裁定小组】是指：由北京市民政局指定的授权人、被保险人、保险人三方组成的政策性养老服务机构综合责任保险争议裁定小组（简称“争议裁定小组”）。负责保险人与被保险人之间争议案件的保险责任认定，理赔协商处理和裁决等工作。

(八)履约保证金

1．中标人应在保险合同签署前5个工作日内按合同总金额的5%向采购人支付履约保证金。进入服务期后，履约保证金转化为服务质量保证金，服务期限结束后，根据民政局做出的服务质量评价，酌情无息退还保险人。
2．采购人组织有关人员定期或不定期对签订合同的中标人的承保服务和理赔服务进行监督和检查。
3．保险合同履行期间，如中标人违反本合同项下任何义务与责任，采购人均有权随时没收部分或全部履约保证金，并可同时追究其相应的违约及损害赔偿责任。
4．保险期限届满后3个月内，如中标人未出现任何违约行为的，采购人全额退还履约保证金。

(九)重大或群伤案件处理

一旦出现重大或群伤案件，会对养老机构本身的信誉，乃至国家和政府的形象产生严重的负面影响。鉴于此，在发生重大案件时，承保公司应在24小时内组织包括律师团队在内的联席会议，促进有关各方的沟通与协作，并积极听取民政局对事故处理的意见和建议，及时介入案件善后工作，使案件得到迅速的控制和有效的处理，保护老人利益，减小社会不良影响，维护养老服务机构声誉。

(十)追溯期

追溯期是指自保险期间开始向前追溯约定的时间期间。在该期间内，被保险人在保险单中列明的区域范围内依法从事养老服务活动时，发生约定的事故，由受害人或其代理人在保险期间内向被保险人提出赔偿请求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。
投保人连续投保，追溯期可以连续计算，但最长不得超过三年。
追溯期的起始日不应超过首张保险单的保险期间起始日。

三、日常服务

(一)建立联席会议制度

为保证合同相关条款的顺利执行，保险人应根据采购人和被保险人的要求，参加北京市民政局组织召开的保险联席会议，通报保险理赔与服务情况，并就有关问题进行沟通与协商，保持良好的合作关系。

(二)定期提供理赔统计报表

保险公司专项服务小组于每半年和每一年度结束后向北京市民政局提供理赔统计报表，报表应包括保险事故发生的时间、地点、事故发生原因、赔款等与赔案处理有关的信息。

(三)编写保险索赔案例分析

保险公司项目领导小组将每个保险年度有典型性的索赔案例进行整理汇总，协助采购人形成索赔案例分析，提交北京市民政局。

四、建立投诉制度

(一)投诉处理

如保险公司未有效履行本协议中的各项规定而受到被保险人投诉，采购人促办无效的，由被保险人、民政部门等共同确认后采取如下处理办法：
1．确定为有效投诉的，书面警告被投诉的保险公司并责令其限期改正；
2．被有效投诉2次以上（含两次），每次扣除服务质量保证金的5%。
3．发生超过3次（含3次）以上的有效投诉的，应更换该公司专项服务小组组长和组员。
4 .累计出现6次及以上有效投诉的，取消保险公司下一保险年度参与北京市养老服务机构综合责任保险项目的承保资格，并至少扣除服务质量保证金的50%。

(二)有效投诉定义

1. 超过服务时效投诉：对于超过保险合同中约定的各项时限要求的，经被保险人提出证据(例如电子邮件、快递签收时间等)的，记为有效投诉；如任何一项时限拖延超过3个月的，则投诉次数作加倍处理；
2. 服务态度投诉：对于保险人因服务态度提起的投诉，采购人将认真调查，如与事实相符，记为有效投诉。

(三)项目领导小组或专项服务小组应设立专门的投诉受理热线电话。

五、作为承保公司的服务质量要求（需联合体其他成员配合完成的，其他成员应予以配合——如有联合体投标情况下适用）

为保证本项目的顺利实施，切实保障北京市养老服务机构综合责任保险服务的质量，根据采购人对于保险服务要求，承保公司应切实履行以下服务质量条款：

（一）设立服务专线

1．承保公司设立“北京市养老服务机构综合责任险通报项目服务专线”，提供24小时受理报案服务及保险理赔咨询服务。
2．承保公司设立“北京市养老服务机构综合责任险通报项目服务专人专线”，提供全天候受理报案服务及保险理赔咨询服务。

（二）建立保险联席会议制度

承保公司应根据采购人的要求，参加采购人组织召开的联席会议，根据会议内容应组织相关部门人员参加，定期向采购人通报保险理赔与服务情况，并针对重大赔案、久拖未决案件、争议案件等进行沟通协商处理，加快案件处理，做出实质性推动。三方联席会议形成的会议纪要作为保险协议的有效组成部分。

（三）建立上门服务制度

采购人在协议执行过程中就某些具体问题存在疑义，通过书面、传真等形式递交到保险人，遇到具体问题时，需要保险公司人员上门给予当面解释或说明保险人承诺在第一时间（1天内）上门给予当面解释和说明。联合体牵头单位项目服务小组成员为甲方指定的单位提供主动上门办理投保手续服务，保证被保险人获得优先服务的权利。

（四）制订服务流程，建立服务机制

承保公司应制订合理完善的工作流程，明确出单、收费及相关费用结算等工作内容与完成时效；约定与被保险人（或投保人）的单证缮制、费用收取等工作的具体内容。同时，就工作流程与实际工作环节中存在差异的问题随时或定期进行修订，保证工作流程的进一步优化与完善。

（五）定期提供理赔统计报表

承保公司专项服务小组每半年和每一年度结束后向采购人提供理赔统计报表，报表包括但不限于保险事故发生的时间、地点、事故发生原因、赔款等与赔案处理有关的信息。并将理赔统计报表装订成册，分析每个案件的风险点并提出降低风险、减少损失的举措。且在项目需要的情况下，配合开展对养老机构的风险检查工作。

（六）定期梳理未结案件

由于人伤案件涉及医院等各部门，资料收集周期较长，因此很多案件虽然案情简单，但往往因为索赔材料不齐而影响了赔款的及时支付，对于养老服务机构综合责任保险案件，为避免被保险人出现遗忘的情况，承保公司在每一个季度定期清理未结案件，及时提醒被保险人补充资料，保护伤者及被保险人利益。

（七）保单内容咨询服务

由于养老服务机构综合责任险是通过实际调研开发出来的适应市场需求的险种，保险条款与特别约定的专业性较强，承保公司应随时接受来自采购人及养老服务机构对保单内容的咨询，并耐心解答相关疑问。

（八）风险管理与培训服务

1．保险与风险管理培训
承保人积极参与采购人组织的相关培训活动，负责为相关岗位人员提供保险和风险管理培训，培训内容包括但不限于：保险责任介绍、风险识别及管理、潜在风险转移方法、理赔流程及索赔单证、典型案例等相关内容。
2．培训周期与费用
培训以半年为一个周期，会议内容根据采购人要求而定。

（九）风险提示与承保完善服务

在保险服务期限内，承保公司根据以往承保经验，定期向被保险人提供防灾防损资料，提醒被保险人注意防范的风险点，并在雨季等自然灾害频发期来临前根据被保险人的需求走访隐患地区，检查防洪等安全设施，提出整改意见，并提出具体的风险识别、风险转移意见及防灾防损措施等建设性意见，使各种潜在风险能得到有效化解，同时通过承保后出现的具体案件，对附加条款及特别约定进行改善，促使养老服务机构综合责任保险保障得到不断延伸和完善。

（十）爱心交流及捐赠服务

承保公司定期组织敬老、爱老等献爱心服务，内容包括不限于向孤寡老人提供中医体检服务、在重大节日组织员工去养老机构向老人们赠送慰问品等活动。

（十一）参与组织公益演出活动

承保公司定期联系老年人艺术团、评剧团等团体，前往养老机构进行公益演出，给老人的入住生活送去欢笑。

第2包项目基本情况：
全国老龄办、民政部、财政部、中国保监会4部门联合印发《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》（全国老龄办发[2016]32号）（以下简称《意见》）。《意见》指出，开展老年人意外伤害保险工作是应对人口老龄化带来的养老、医疗等方面社会风险，推进养老服务业和现代保险服务业融合发展的客观需要。

B部分 服务指标要求
以下事项及约定适用于养老服务机构综合责任险及老年人意外伤害险政府补贴项目（第二包）。

一、建立保险服务团队

保险公司应成立由相关领导组建的项目领导小组和专项服务小组（包括现场服务小组），并设立本保险项目客户服务专线，提供24小时受理报案服务及保险理赔咨询服务。

(一)项目领导小组

负责协调各项内容包括保险承保、理赔与服务的组织实施、监督与总体管理。协调系统内资源，组织提供客户增值服务。承保公司应提供领导服务团队成员的名单及其履历、所负职责及联系方式。

注：表格可扩展。

(二)专项服务小组

承保公司根据自身情况，尽可能在北京市各个区分别设立项目专项服务小组，达到第一时间响应采购人或被保险人提出的服务需求。

注：表格可扩展。

(三)人员变动及时通知

1．如果保险公司服务小组成员由于工作原因调动离岗，保险公司应提前10个工作日书面通知采购人；同时，告知接替人员的工作经验、简历和联系方式；接替人员应在最短时间内熟悉情况，进入工作状态。
2.如果投保人对保险公司上述服务人员的服务不满意的，保险公司应及时予以更换。

二、理赔要求

（一）老年人意外伤害保险理赔所需清单

（二）理赔时效

承保公司自收到被保险人的理赔申请书及上述证明和资料之日起对于单据齐全并符合理赔条件的案件，理赔金额在5000元以下的在5个工作日内完成理赔及划出理赔款,5000元以上的案件在10个工作日内完成理赔及划出理赔款。若承保公司超过规定时间划出理赔款，应按照以下公式向被保险人支付逾期罚金。
逾期罚金 = 逾期理赔金额×1%×逾期天数
逾期天数的计算方式：自承保公司收到齐全的理赔单证之日起第约定个工作日的次日开始计算，至逾期理赔金划入被保险人指定银行账户之日止，以自然日计算。

（三）理赔结果通知

承保公司每季度向北京市民政局提供理赔明细清单，每次理赔结束向被保险人发送手机通知短信。
理赔明细清单中至少要包含被保险人姓名、身份证号、险种类别、索赔项目、单证张数、医疗花费金额、住院天数、出险时间、申请时间、理赔结案时间、病症名称、社保报销金额、自费金额、理赔金额等字段。
承保公司对累计赔偿已达到保险金额的被保险人发出通知书，并将清单提供给采购人。
应北京市民政局及各区民政部门要求，承保公司定期或不定期向民政部门报告本保险的收支情况。

（四）理赔结果查询

承保公司为每位被保险人提供电话理赔结果查询服务

（五）理赔争议解决方式

1.若对保单和协议措辞有理解不一致的地方，以采购人的解释为准。
2.当保险理赔发生争议时，通过被保险人及承保公司先协商解决；如协商无法解决的，承保公司与被保险人填写《老年人意外伤害保险争议裁定确认书》提交争议裁定小组，由争议裁定小组进行裁定。一经裁定，保险公司应认可争议裁定小组的裁定结果。
3．老年人意外伤害保险争议裁定小组特别释义
【老年人意外伤害保险争议裁定小组】是指：由北京市民政局指定的授权人、被保险人、保险人三方组成的政策性老年人意外伤害保险争议裁定小组（简称“争议裁定小组”）。负责保险人与被保险人之间争议案件的保险责任认定，理赔协商处理和裁决等工作。

（六）履约保证金

1．中标供应商应在保险合同签署前5个工作日内按合同总金额的5%向采购人支付履约保证金。进入服务期后，履约保证金转化为服务质量保证金，服务期限结束后，根据民政局做出的服务质量评价，酌情无息退还保险人。
2．采购人组织有关人员定期或不定期对签订合同的中标供应商的承保服务和理赔服务进行监督和检查。
3．保险合同履行期间，如中标供应商违反本合同项下任何义务与责任，采购人均有权随时没收部分或全部履约保证金，并可同时追究其相应的违约及损害赔偿责任。
4．服务期限届满后3个月内，如中标供应商未出现任何违约行为的，采购人全额退还履约保证金。

（七）保全追诉期

保全追溯期是指自保险期间开始向前追溯约定的时间期间。在该期间内，被保险人在保险单约定的保险责任范围内出险，承保公司按照本保险合同约定负责赔偿。
连续投保，追溯期可以连续计算，但最长不得超过一年。
追溯期的起始日不应超过首张保险单的保险期间起始日。

（八）受益人

意外医疗保险金、住院津贴保险金、意外伤残保险金的受益人为被保险人本人，意外身故保险金的受益人为被保险人的法定继承人，对于无法定继承人的特困救助供养老人保险公司将身故保险金用于补偿老人丧葬费用所需花费，根据票据实报实销，丧葬费金额不超出身故保额。

三、日常服务

(一)建立联席会议制度

为保证合同相关条款的顺利执行，保险人应根据采购人和被保险人的要求，参加北京市民政局组织召开的保险联席会议，通报保险理赔与服务情况，并就有关问题进行沟通与协商，保持良好的合作关系。

(二)编写保险理赔案例分析

保险公司项目领导小组将每个季度有典型性的理赔案例进行整理汇总，形成理赔案例分析，提交北京市民政局。

四、建立投诉制度

(一)投诉处理

如保险公司未有效履行本协议中的各项规定而受到被保险人投诉，采购人促办无效的，由被保险人、民政部门共同确认后采取如下处理办法：
1．确定为有效投诉的，采购人书面警告被投诉的保险公司并责令其限期改正；
2．被有效投诉2次以上（含两次），每次扣除服务质量保证金的5%。
3．发生超过3次（含3次）以上的有效投诉的，应更换该公司专项服务小组组长和组员。
4 .累计出现6次及以上有效投诉的，取消保险公司下一保险年度参与北京市老年人意外伤害保险项目的承保资格，并至少扣除服务质量保证金的50%。

(二)有效投诉定义

1. 超过服务时效投诉：对于超过保险合同中约定的各项时限要求的，经被保险人提出证据(例如电子邮件、快递签收时间等)的，记为有效投诉；如任何一项时限拖延超过3个月的，则投诉次数作加倍处理；
2. 服务态度投诉：对于保险人因服务态度提起的投诉采购人应认真调查，如与事实相符，记为有效投诉。

(三)项目领导小组或专项服务小组应设立专门的投诉受理热线电话。

五、服务质量要求

为保证本项目的顺利实施，切实保障北京市老年人意外伤害保险项目服务的质量，根据采购人对于保险服务要求，承保人应切实履行以下服务质量条款：

(一)设立服务专线

承保人设立“北京市老年人意外伤害保险项目服务专线”，提供24小时受理报案服务及保险理赔咨询服务。

(二)建立保险联席会议制度

1．承保人应根据采购人的要求，参加采购人组织召开的三方联席会议，根据会议内容应组织相关部门人员参加，定期向采购人通报保险理赔与服务情况，并针对重大赔案、久拖未决案件、争议案件等进行沟通协商处理，加快案件处理，做出实质性推动。三方联席会议形成的会议纪要作为保险协议的有效组成部分。
2．在合理的情况下，会议费用由各保险人共同承担。

(三)建立上门服务制度

采购人在协议执行过程中就某些具体问题存在疑义，通过书面、传真等形式递交到保险人，遇到具体问题时，需要保险公司人员上门给予当面解释或说明保险人承诺在第一时间（1天内）上门给予当面解释和说明。

(四)制订服务流程，建立服务机制

承保人制订合理完善的工作流程，明确出单、收费及相关费用结算等工作内容与完成时效；约定与被保险人（或投保人）的单证缮制、费用收取等工作的具体内容。同时，就工作流程与实际工作环节中存在差异的问题随时或定期进行修订，保证工作流程的进一步优化与完善。

(五)定期梳理未结案件

由于人伤案件涉及医院等各部门，资料收集周期较长，因此很多案件虽然案情简单，但往往因为理赔材料不齐而影响了赔款的及时支付，对于老年人意外伤害保险案件，为避免被保险人出现遗忘的情况，承保人应在每一个季度定期清理未结案件，及时提醒被保险人补充资料，保护伤者及被保险人利益。

(六)组织实施回访服务

当理赔案件积累到一定程度，承保人工作小组成员应配合投保人对被保险人进行定期电话或每半年登门回访一次，收集被保险人的反馈意见，加强三方的沟通和交流，同时对各反馈意见总结整理，完善保险服务，为下一保险期更好地服务于被保险人及民生事业做准备。

(七)爱心交流服务

承保人定期组织敬老、爱老等献爱心服务，内容包括不限于向特困救助老人提供体检服务、在重大节日组织员工去特困救助老人集中的养老机构向老人们赠送慰问品等活动。