关于聘请第三方机构开展医保基金核查服务竞采公告-竞采公告

一、检查范围：2023年所有开展住院结算的医疗机构（除已接受市级飞行检查的医药机构外）约为40家；所有个体诊所约83家（除口腔诊所外）；全年报销额前50家的药店（房）和全年报销额前27家的村卫生室等共计200家医药机构（最终以医保局提供的名单为准）。其中需现场检查的为2023年以来未接受市医保局检查、市医保局、第三方核查和片区联组检查的50家开展住院结算的医疗机构；余下的150家个体诊所、药店（房）、村卫生室需数据分析。
二、检查时间段：2023年 1 月 1 日起至 2023 年 12 月 31 日止。
三、检查内容：
诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据行为；
伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料行为；
虚构医药服务项目行为；
分解住院、挂床住院行为；
降低入院指征、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务行为；
重复收费、超标准收费、分解项目收费行为；
串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施行为；
为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利行为；
将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为；
其他违法违规和违反医保协议使用医保基金的行为。
四、合同期限
自本服务合同签订之日起至 2024年11月30日止。
五、成果提交时间
交验时间：乙方分阶段进行核查及移交核查资料，2024年4月30日前完成对定点医院的核查及资料移交；2023 年6月 30日前完成对诊所、药房（含国谈定点药房）和村卫生室的数据核查及资料移交。
六、验收标准及方法
（一）乙方须将核查结果及明细明确告知被核查单位，并与被核查单位达成一致，形成经双方签章确认的核查报告和相关明细表。
（二）核查机构完成的核查报告必须项目齐全，满足核查业务及内容的要求。
（三）甲方自行组织验收，并对乙方核查结果进行复核，原则上经甲方核定的有效违规违约总额不低于 100 万元，未达到100万元的，劳务费以中标金额为基数按未达标的比例双倍扣减；其中核查出虚构医疗、虚增费用、降低入院指征、过度诊疗、过度检查等违规行为在医院违规违约项目涉及违规金额（本金）中的占比不低于10%，占比未达标的，将按相应比例双倍进行扣减。
验收方法：服务结束后，乙方应向甲方发出《验收申请书》。甲方应当在收到验收申请后【3】个工作日内组织人员进行验收，在【15】个工作日内完成验收。