重庆市南川区城区供水一体化建设项目鹰岩水厂扩建工程“5.7”一般高坠事故调查报告

南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程），该项目位于重庆市南川区南城街道半溪河村、双河场村，主要工程内容：1、常规处理设施（8万m3/d）：原水提升泵房、配水井、网格絮凝斜管沉淀池、V型滤池、反冲洗压泵房（建筑面积351㎡）、清水池、机修间及自用水泵房（有效容积为*****查看详情m3）、加氯加药间（建筑面积423㎡）、综合楼（建筑面积426㎡、3层）、传达室、堆场。2、深度处理设施（8万m3/d）：臭氧接触池、臭氧制备间、活性炭吸附池、液氧站。3、排泥水处理设施（8万m3/d）：排水池、排泥池、浓缩池、污泥脱水车间（含泥水平衡池）。

2.建设单位概况

重庆市南川区自来水有限公司，成立于1980年08月02日，营业期限1980年08月02日至永久，法定代表人为唐锡刚，统一社会信用代码915*****208******查看详情M，公司住所：重庆市南川区西城街道办事处金佛大道54号金安大厦B栋，注册资本叁亿壹仟捌佰壹拾陆万贰仟肆佰元整，公司类型为有限责任公司（法人独资），经营范围：许可项目：自来水生产自来水供应，天然水收集与分配，饮料生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）一般项目：管道及辅属设备维修；检修水表；建筑材料（不含危险化学品），五金，交电，百货，防洪除涝设施管理，水污染治理，水资源管理，灌溉服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

3.施工总承包单位概况

重庆市南鸿建筑工程有限责任公司，成立于2010年04月22日，营业期限2010年04月22日至永久，法定代表人为陈立盛，统一社会信用代码915*****554******查看详情Y，公司住所：重庆市南川区西城街道办事处渝南大道10号传媒中心14楼，注册资本叁亿元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：许可项目：城乡基础设施建设；从事建筑相关业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）一般项目：建筑设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。建筑业企业资质证书编号：D*********查看详情，资质类别及等级：市政公用工程施工承包贰级；建筑工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级。

4.劳务施工单位概况

贵州羽恒实业有限公司，成立于2019年11月11日，营业期限长期，法定代表人为李红波，统一社会信用代码********查看详情MA6J3WYD1Y，公司住所：贵州省贵安新区大学城贵安数字经济产业园1号楼7层3-2号，注册资本壹亿零捌佰万圆整，公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围：法律、法规、国务院决定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。电子产品、通信管材生产及加工；诵信工程勘察、设计、施工；互联网安全服务；计算机网络系统集成服务；软件开发及维护；网络工程设计及监管服务；软件外包服务；综合布线技术服务；建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、机电工程、电子与智能化工程、环保工程、城市道路照明工程、公路路基工程、公路路面工程、公路交通工程、消防设施工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、地基基础工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、建筑机电安装工程、特种工程的设计及施工；建筑劳务分包；通信线路安装；通信设备销售及安装；通讯器材及设备、仪器仪表、机电设备、机电产品、机械设备租赁及销售；销售：建筑材料（除砂石）。涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营。建筑业企业资质证书编号：D*********查看详情，资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包贰级；通信工程施工总承包叁级；环保工程专业承包叁级；施工劳务不分等级；特种工程专业承包不分等级……

5.监理单位概况

重庆联盛建设项目管理有限公司，成立于2003年05月23日，营业期限2003年05月23日至永久，法定代表人为雷开贵，统一社会信用代码915*****750******查看详情B，公司住所：重庆市北部新区翠云云柏路2号9层，注册资本壹仟万元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：许可项目：工程造价咨询业务，单建式人防工程监理，水利工程建设监理，水运工程监理，公路工程监理，地质灾害治理工程监理，文物保护工程监理，建设工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程监理综合资质：设备监理资质：信息系统工程监理；公益性质项目建设管理代理甲级；工程建设技术咨询；建设项目管理技术研究及计算机软件开发；重要投资项目招标代理甲级；城市园林路绿化工程监理乙级；政府采购代理机构乙级（以上经营范围凭资质证执业）；企业管理咨询；企业形象策划，招投标代理服务，工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.合同签订情况

（1）2020年12月8日，重庆市南川区自来水有限公司与重庆市南鸿建筑工程有限责任公司、重庆给水工程设计有限公司（联合体）签订《中标通知书》，2020年12月9日签订《南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）设计施工总承包合同》（合同编号：第SG-*******查看详情号）。工程内容：1、常规处理设施（8万m3/d）：原水提升泵房、配水井、网格絮凝斜管沉淀池、V型滤池、反冲洗压泵房（建筑面积351㎡）、清水池、机修间及自用水泵房（有效容积为*****查看详情m3）、加氯加药间（建筑面积423㎡）、综合楼（建筑面积426㎡、3层）、传达室、堆场。2、深度处理设施（8万m3/d）：臭氧接触池、臭氧制备间、活性炭吸附池、液氧站。3、排泥水处理设施（8万m3/d）：排水池、排泥池、浓缩池、污泥脱水车间（含泥水平衡池）。签约合同价：壹亿伍仟叁佰壹拾壹万贰仟陆佰捌拾元整，其中签约设计费壹佰玖拾壹万贰仟陆佰捌拾元镇，签约施工建安费壹亿伍仟壹佰贰拾万元整。

（2）2021年3月22日，重庆市南鸿建筑工程有限责任公司与贵州羽恒实业有限公司签订《南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）劳务分包合同》（合同标号：第2021LU0010号）。分包范围：施工设计图所示范围的全部内容和业主发出的工程量清单所示的所有建设内容，具体施工内容包括：常规处理设施（8万m3/d）：原水提升泵房、配水井、网格絮凝斜管沉淀池、V型滤池、反冲洗压泵房（建筑面积351㎡）、清水池、机修间及自用水泵房（有效容积为*****查看详情m3）、加氯加药间（建筑面积423㎡）、综合楼（建筑面积426㎡、3层）、传达室、堆场；深度处理设施（8万m3/d）：臭氧接触池、臭氧制备间、活性炭吸附池、液氧站；排泥水处理设施（8万m3/d）：排水池、排泥池、浓缩池、污泥脱水车间（含泥水平衡池）的所有劳务分包内容。

（3）2021年1月18日，重庆市南川区自来水有限公司与重庆联盛建设项目管理有限公司签订《建设工程委托监理合同》，该合同约定监理范围包括本工程设计到的所有建设项目的施工准备阶段、施工阶段、竣工验收阶段及缺陷修复期阶段等全过程监理服务。监理工作内容主要是工程资料控制、建设工期控制、建设投资控制和工程建设合同管理，协调有关单位间的工作关系等。

2.安全管理机构设置情况

贵州羽恒实业有限公司任命何锐为项目经理，王可俊为安全员。项目经理对建设工程项目的安全施工负责，安全员负责对安全生产进行现场监督检查，发现安全事故隐患应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的应当立即制止；做好进场人员的安全教育工作。

重庆市南鸿建筑工程有限责任公司成立了南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）项目部，任命何曦为项目经理，徐川为项目安全员。2023年3月原项目经理何*由于个人身体原因，不能到岗履职，变更蹇*林为项目经理。

3.安全管理制度建立情况

贵州羽恒实业有限公司制定了《安全生产责任制度》《安全生产管理制度》《职工安全教育培训制度》等管理制度。

重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）项目部制定了《安全生产责任制》《安全生产管理实施细则》《安全生产会议制度》《安全生产检查制度》《安全隐患排查治理制度》等管理制度。

4.员工安全教育培训情况

贵州羽恒实业有限公司安全教育培训记录缺失。

重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）项目部对新入职员工分班组进行了50个学时的三级教育培训，新入职工通过考试合格后上岗，并对各班组进行了安全交底。培训内容包含安全基本知识、法规教育、现场施工安全基本知识、本班组作业特点及操作规程等。

（三）事故发生经过

事故发生在南城街道南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）3#塔吊处，3#塔吊左边为臭氧制备间、臭氧接触室竖立并排，右边为V型滤池。3#塔吊型号为QTZ63，最大工作臂长50米，最大起重量5T，塔机初始安装独立高度30米，塔身由1节基节、若干节标准节、顶升套架、回转总成、驾驶室、塔头、平衡臂、起重臂、拉杆等组成。塔吊顶处挂有防坠器、塔身每4个标准节未铺设平网。

后经事故调查组调查及询问事故有关人员，2023年5月7日17点20分左右，安装班班组张汉达在V型池管廊内接气管，突然听到“嘭”的一声，张汉达从管廊爬出来，在V型池窗户看到3#塔吊操作工邓*学躺在塔吊基座内。当时，邓*学身体卷缩，头直接接触塔吊地面（水泥地面），左脸贴地，背朝V型池，脚朝山体方向，头朝清水池方向，上衣缩至靠肩部的位置，背部看见一条明显的淡血色条状伤痕，嘴唇呈黑色。身上未系安全带，一只脚穿粉红色雨鞋，一只脚没有穿鞋，眼睛紧闭。塔吊基础地面上有长40CM，宽20CM左右不规则血迹。

（四）人员伤亡及直接经济损失

本次事故造成邓*学（女，汉族，49岁，身份证号码：******查看详情******0541，家庭住址：重庆市南川区南城街道官地村7组29号）1人死亡，其死亡补助金、亲属抚恤金、丧葬费等直接经济损失共计140万元。

二、事故应急处置情况及评估情况

（一）事故应急救援及响应情况

事故发生后，班组长张*达向项目部生产经理李*盛报告了事故情况。项目经理蹇*林向重庆市南鸿建筑工程有限责任公司法人陈*盛报告了事故情况。重庆市南鸿建筑工程有限责任公司安全总监简*按规定向南川区应急管理局报告了此事故。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场张*达和尹*平、王*俊等人将塔吊操作工邓*学从井架抬出来放到模板上，送到停在廊桥处何*的越野车上，随即驱车送往医院抢救。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况

在前往医院途中（项目施工地往南川方向大约1公里处）遇到南川区人民医院120急救车，按照紧急救护人员建议，将伤者邓*学搬运下车现场进行抢救。后经120抢救无效，18点16分现场宣布邓*学死亡。

2.善后处置情况

邓*学死亡后，由贵州羽恒实业有限公司和死者家属进行善后协商工作。2023年5月8日双方达成赔偿协议，由贵州羽恒实业有限公司赔偿死者家属140万元。

1. 事故原因分析

（一）直接原因

3#塔吊操作工邓*学安全意识淡薄、违规作业，在下塔吊时未系安全带、未使用防坠器，从3#塔吊顶部坠落，使其受伤后抢救无效死亡。

（二）间接原因

企业安全管理不善。贵州羽恒实业有限公司未严格落实劳务分包单位安全生产责任。未严格监督落实全员安全生产责任制，未认真落实隐患排查与风险防控双重管理机制，未认真开展安全教育培训，未认真督促塔吊操作工如实做好每日起重机械日常运行与交接班记录。

四、有关单位存在的主要问题

（一）贵州羽恒实业有限公司未严格监督落实全员安全生产责任制，未如实明确各岗位的责任人员、责任范围等内容。在2022年5月下发了《任命书》，任命何*为劳务项目经理等。项目经理何*无安全检查记录，无组织召开安全例会记录。

（二）贵州羽恒实业有限公司未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未建立事故隐患排查治理情况台账。未严格按照《安全生产责任制度》“负责组织联合其他职能部门对施工现场进行安全生产检查，每周不得少于一次，并做好检查记录”的规定做好记录，2023年“日周月”安全检查记录检查次数不够并未如实做好记录（2月日检记录3次、周检0次、月检1次；3月日检记录2次、周检1次、月检1次；4月日检记录2次、周检0次、月检0次；5月日检记录3次、周检0次、月检0次），无隐患排查治理台账。

（三）贵州羽恒实业有限公司未认真开展安全教育培训。未严格按照《职工安全教育培训制度》“施工作业人员的本岗位安全技能应半年进行一次培训、考试”的规定对职工开展安全教育培训，在提供的资料中除三级教育培训外，无其他安全教育培训记录。

（四）贵州羽恒实业有限公司未认真督促塔吊操作工如实做好每日起重机械日常运行与交接班记录。未按照《特种作业人员安全管理制度》要求“9、特种作业人员应根据操作规程开展设备日常维护保养和例行检查，并按规定填写运行、检查和交办记录。”的规定，督促塔吊操作工做好日常维护和安全检查，建筑起重机械日常运行与交接班记录只有3月记录。

五、调查发现的其他问题

（一）重庆市南鸿建筑工程有限责任公司安全管理人员未取得安全管理相关资质。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一项“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”公司安全部工作人员刘*未取得安全管理相关资质，却一直在安全部任职工作。

（二）重庆市南鸿建筑工程有限责任公司所属其他工程项目安全检查记录中存在安全隐患排查治理未形成闭环。公司未严格按照《管理制度手册》第十一章安全隐患排查治理制度“七、安全隐患的整改被检查单位在规定时间内整改完毕后，应将《安全隐患整改通知书》回执单返回，或提出书面复工申请，排查、整改、回复均要求附图片资料，发出单位经认真复查确认整改完毕后，作销案和复工处理”的规定，及时进行复查。在2023年1-4月共下达隐患整改通知35份，整改后未进行复查6份。

六、相关单位和监管部门履职调查情况

（一）重庆市南川区自来水有限公司作为该项目建设单位，成立了项目管理机构，组织公司员工进行安全教育培训和应急演练。项目管理机构人员按时参加监理例会和安全专项施工方案专家评审会。2023年1-4月，组织开展安全检查11次，对所属项目开展了安全隐患排查整治。

（二）重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）项目部制定了《安全文明专项施工方案》，建立了安全管理体系，明确了安全管理人员职责分工，细化了各施工作业的安全技术措施。严格执行日周月安全检查制度，发现隐患立即整改，不能立即整改的限时整改到位。2-4月组织召开安全专题会议5次。

（三）重庆联盛建设项目管理有限公司作为该项目监理单位，制定了《安全监理实施细则》《监理工作制度》等制度，开展了周检7次、月检4次，对发现隐患下达监理通知，要求项目部限时完成整改，并对项目部存在的安全隐患进行处罚，2023年开出罚单7份（标号为23-29号）。组织开展3次监理例会，从资料、安全、进度方面进行了讨论。监理员坚持每日安全巡查，并如实填写了2-5月安全监理日志。

（四）重庆市南川区水利局，履行行业监督管理工作。该项目属城市供水工程，事故行业划分应是市政建设工程，是区水利局已审批的在建工程。根据区政府专题会议纪要2022-41精神，由区水利局继续负责监管，直至工程竣工验收结束。区水利局编制了《重庆市南川区水利局2023年安全生产监督检查计划》并报区政府审批，业务科室每月检查在建水利工程不少于1个。截止事故发生，2023年区水利局对在建水利工程开展12次检查，下达安全生产与质量管理监督整改通知单7份，发现隐患15条，均督促企业整改到位。其中对鹰岩水厂扩建工程检查了3次，查出隐患4条，均已整改到位。2023年1-4月对5家企业进行了安全生产行政处罚，共计罚款3000元。

（五）重庆市南川区南城街道办事处履行属地安全监管，制定了《2023年安全生产年度监督检查计划》（南城办发〔2023〕5号），并按照计划要求开展了检查。截止事故发生，应急办对辖区建设项目开展检查13次，发现安全隐患7条，农业服务中心对该项目进行安全检查3次，且均在规定期限内整改到位，并组织召开平安稳定工作会4次。

七、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究的人员（1人）

邓*学，安全意识淡薄，未系安全绳、未挂防坠器，从3#塔吊顶端坠落至塔基内部，导致事故的发生。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于在此次事故中已死亡，建议免于责任追究。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议（1家）

贵州羽恒实业有限公司一是未严格落实全员安全生产责任制，二是未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，三是职工安全教育培训落实不到位，四是未认真督促塔吊操作工如实做好每日起重机械日常运行与交接班记录。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款和第四十一条第二款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》第七条、第十条之规定，建议由区应急管理局对贵州羽恒实业有限公司处以三十万到三十六万罚款的行政罚款。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议（2人）

1.何*，贵州羽恒实业有限公司项目经理。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织召开安全会议，未开展安全检查。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（三）（五）项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由区应急管理局对贵州羽恒实业有限公司项目经理何锐处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2.王*俊，贵州羽恒实业有限公司安全员。履责不到位，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未如实记录安全生产会议，对特种设备安全检查、监督不到位，未如实记录安全生产教育培训情况。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（六）项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对贵州羽恒实业有限公司劳务安全员王可俊处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，暂停安全生产有关证件1个月。

（四）其他处理建议

1.重庆市南鸿建筑工程有限责任公司所属其他在建工程项目中有未进行整改复查情况发生等问题。建议重庆市南鸿建筑工程有限责任公司向南川城市建设投资（集团）有限公司作书面检查。

2.陈*盛，重庆市南鸿建筑工程有限责任公司总经理。督促、检查本单位安全工作不力，其公司在建其他项目部分安全隐患整改未形成闭环。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的规定，建议由区应急管理局对重庆市南鸿建筑工程有限责任公司总经理陈*盛处二万元以上五万元以下的罚款。

3.简*，重庆市南鸿建筑工程有限责任公司安全总监。未及时调整公司安全部无安全管理相关资质人员工作岗位，隐患排查整改不到位、未形成闭环。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第二十七条第一款之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对重庆市南鸿建筑工程有限责任公司安全总监简*处一万元以上三万元以下的罚款。

八、防范措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。一是贵州羽恒实业有限公司要切实加强施工现场安全管理，严格落实全员安全生产责任制，做好本单位安全生产教育和培训。二是重庆市南鸿建筑工程有限责任公司要认真落实安全生产主体责任，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，从严从实管理各承建项目。三是重庆联盛建设项目管理有限公司要加大监督管理力度，认真履行监理职责。

（二）切实加强检查频次，及时消除安全隐患。区水利局、南城街道办事处要加强该项目检查频次，特别要加强对大型机械设备安全管理、安全教育培训、隐患排查治理等工作的安全检查。

（三）深刻吸取事故教训。各参建单位要深刻吸取本次事故教训，举一反三，狠抓各项安全工作的落实。力戒思想麻痹，力戒工作松懈，力戒侥幸心理，力戒表面文章，以扎实的工作作风严抓隐患排查治理，严防事故再次发生。

重庆市南鸿建筑工程有限责任公司“5.7”一般高坠事故调查组

2023年9月1日